* «SATCo» - Segmental Assessment of Trunk Control (Сегментарная оценка контроля туловища) это современная и очень ценная система оценки, формально впервые представленная работой Доктора Пенелопи Бутлер и её командой в 2010 году (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2927393/ ) и, сравнительно недавно, выдвинутая, для активного использования в мировой практике.
Система SATCo позволяет увеличить эффективность и качество терапии в направлении развития контроля положения и движения тела, в частности, туловища.
Предыдущие исследования и работы связанные с направлением развития баланса и контроля туловища рассматривали все туловище как единое целое, игнорируя тот факт, что туловище состоит из многих мышечных и скелетных субъединиц. Этот старый подход не учитывает нервно-мышечную координацию, которая должна быть достигнута, чтобы сидеть или стоять независимо, контролируя свое туловище, включая координацию многих крестцовых, поясничных, брюшных, грудных и шейных мышц, используемых для поддержания равновесия. Лечение, направленное на улучшение контроля туловища в целом, а не на выявление и решение проблем в различных подразделах туловища, может способствовать возникновению трудностей в улучшении контроля туловища и равновесия сидя, которые наблюдаются у Клиентов с более тяжелой двигательной инвалидностью.
Более современный инструмент оценки степени контроля туловища был разработан, рассматривая многие субъединицы, которые должны быть, скоординированы для достижения контроля, при сидении или в состоянии стоя, включая тесты статического, активного и реактивного контроля. Он основан на биомеханике управления вертикальной осанкой туловища. Процедура используя SATCo проверяет контроль туловища ребенка, по мере того как измеряющий специалист постепенно изменяет уровень поддержки туловища от высокого уровня поддержки в плечевом поясе до оценки шейного (головного) контроля, через поддержку в подмышечных впадинах (верхний грудной контроль), нижней лопатке (средний грудной контроль), нижних ребрах (Нижний грудной контроль), ниже ребер (верхний поясничный контроль), тазу (Нижний поясничный контроль) и, наконец, без поддержки, чтобы измерить полный контроль туловища. Этот инструмент оценки имеет преимущество перед ранее упомянутыми инструментами оценки всех трех аспектов контроля туловищем: 1. статический (или стационарный) контроль 2. активный (или упреждающий) контроль и 3. реактивный контроль (поддержание или восстановление контроля туловища после угрозы равновесия, вызванной резким толчком).
Этот тест, теперь называемый сегментарной оценкой контроля туловища (SATCo), позволяет более глубоко проанализировать способности ребенка контролировать туловище и, в свою очередь, это позволяет по-новому отнестись к лечению недостатков контроля туловища. Традиционные старые инструменты, которые оценивают туловище как единое целое, неизбежно приведут к методам лечения, которые рассматривают туловище как единое целое. Такой тест, как SATCo, позволяет точно определить уровень, на котором присутствуют трудности управления туловищем, и приводит к подходу "уровень за уровнем" к разработке управления туловищем.
Оценка, выбор адаптивного оборудования и стратегии внедрения для лечебных, реабилитационных и образовательных учреждений и дома
SATCo - это ценный инструмент, помогающий клиницистам определить, где именно клиент нуждается в поддержке туловища для выполнения задач или участия в различных индивидуальных или групповых занятиях. Работа Батлер и др. (2010) 1 продемонстрировала обоснованность данного инструмента и его способность обнаруживать уровни слабости туловища и проблемы постурального контроля. Этот подход к оценке контроля туловища представляет собой сдвиг парадигмы; во-первых, понимание того, что ствол состоит из нескольких уровней, а затем признание необходимости более целенаправленной поддержки для развития постурального контроля, необходимого для функционирования.
Клиницисты могут ошибаться относительно постурального контроля своего клиента и того, где этот контроль на самом деле находится, из-за концепции открытых и закрытых цепей (Saavedra et al., 2015). Способность выполнять функциональные задачи зависит от способности клиента эффективно и результативно использовать открытые и закрытые цепи движения. Чем выше по туловищу клиент теряет постуральный контроль, тем быстрее он замыкает цепь для поддержания постурального контроля, что в свою очередь ограничивает его способность эффективно использовать голову, руки и ноги. Примером этого может быть ребенок, сидящий на скамейке, используя обе руки на скамейке для поддержания осанки. Кажется, что ребенок имеет постуральный контроль, чтобы свободно сидеть; однако этот ребенок не может использовать обе руки для участия в деятельности, потому что ей нужны руки, чтобы поддерживать свою позу. То же самое верно и для Клиента находящегося в вертикализаторе, который использует поддержку головы, чтобы держать голову; закрытие цепи таким образом ограничивает способность студента использовать свои глаза, чтобы визуально участвовать в занятиях или общении со сверстником. Для клинициста наблюдение за клиентом и использование им принципов открытой и закрытой цепи является ключом к обозначению конкретной области потери постурального контроля и помогает принять решение о том, как решить ее с помощью опор. Поддержка может быть выполнена вручную или с помощью адаптивного оборудования в зависимости от (1) того, где на туловище возникает ослабление, (2) для какой деятельности необходим этот контроль и (3) уникальных потребностей клиента.
Нейтральное положение таза является ключом к постуральному контролю с использованием принципов SATCo. Это позволяет клиенту выровнять позу в наиболее выгодном положении, возможном для функционирования, а также позволяет клиницисту видеть, где контроль теряется во время тестирования по системе SATCo. Поддержание нейтрального положения таза в положении стоя и сидя имеет первостепенное значение при реализации любого адаптивного оборудования для терапии проблем постурального контроля. Поэтому, адаптивное оборудование для сидения или вертикализации используя принципы SATCo должны обеспечивать возможность фиксации таза в нейтральное положение, если Клиент не может его обеспечить самостоятельно. Отличными примерами такого оборудования являются Мобильный Стендер Рифтон или Пейсер Рифтон в положении стоя и Адаптивное сидение Рифтон, в положении сидя:
Рассмотрим конкретный случай Клиента, который сидит на сидении во время группового занятия. Действия во время занятия могут потребовать, чтобы она протянула руку и коснулась экрана или изображения, активировала переключатель или удержала флажок. В этом конкретном случае тестирование SATCo показало, что ребенок потерял постуральный контроль на среднем грудном уровне, который находится на среднем уровне грудной клетки. Для того чтобы ребенок мог сохранять постуральный контроль и использовать свои руки для касания экрана или удержания флага, ему нужна поддержка на этом среднем грудном уровне. Как врач-клиницист, как бы вы вмешались, чтобы ребенок мог участвовать в групповом занятии и участвовать в обучении?
Вмешательство должно включать в себя сначала позиционирование пациента с нейтральным положением таза, используя систему поддержки таза, как, на пример, ту которая предоставляется Адаптивным сидением Рифтон, или систему обвязки, добавленную к скамейке или другому адаптивному сидению. Дополнительная поддержка для смягчения потери контроля в средней части грудной клетки может исходить от (1) терапевта, поддерживающего Клиента сзади руками на нижнем конце Средних ребер после того, как таз правильно закреплен, (2) Креплениями туловища. Теперь возможно использование верхней конечности.
Как терапевт, внимательно наблюдайте за Вашим Клиентом, в то время как он выполняет задачу для того чтобы настроить позиционирование тела для оптимального функционирования (для этого особенно хорошо подходит специальное оборудование которое позволяет изменять регулировки не вынимая Клиента). Возможно, Вам потребуется переместить поддержки и крепления вверх или вниз, чтобы клиент мог максимизировать свое участие. Эти же стратегии могут быть использованы дома и применены к адаптивному сидению, (даже обычному стулу используя ремешки если это реально относительно возможностей и потребностей Клиента) или к вертикализатору.
Для ребенка, у которого нет контроля над головой в соответствии с тестированием SATCo, применяются те же самые концепции: начните с нейтрального положения таза и примените опоры высоко на туловище. В этом случае ручная поддержка может быть более трудной, а механические поддержки (используя специальное оборудование) более уместны. Имейте в виду, что необходимая поддержка может варьироваться в зависимости от различных задач, которые ребенок может выполнять в школе, лечебном учреждении или заниматься дома (сложность и изменчивость задачи и окружающей среды потребует тщательного наблюдения для обеспечения оптимального участия и успеха). Примером этого может являться Клиент, сидящий в адаптивном кресле в школе во время перекуса, и кормление пальцем, по сравнению с сидящим на том же стуле в кафетерии и использующим ложку или вилку, чтобы научиться есть самостоятельно со сверстниками.
SATCo очень эффективен для достижения лучшего понимания постуральных проблем ваших клиентов и как средство для осуществления эффективного вмешательства.
Новый подход к развитию постурального контроля, используя концепцию и систему “SATCo”
SATCo дает новые перспективы в увеличении эффективности и продуктивности постурального развития у Клиентов со средним или выраженным уровнем инвалидности. Данная перспектива ставит задачу перед терапевтами, смотреть на все тело с точки зрения открытых и закрытых цепей, для того чтобы сделать правильную оценку и нацелиться на работу над определенными сегментами туловища.
При правильном использовании SATCo и наличии соответствующего оборудования (или креативными альтернативами которыми реабилитологи так известны!) результаты работы могут быть занчительно более высокими и долгосрочными.
SATCo позволяет определить уровень, на туловище, до которого требуется фиксация тела для того чтобы более эффективно развивать постуральный контроль и функциональные возможности движения туловища, рук и головы. Тем самым SATCo дало начало новому подходу для физического и функционального развития.
Новый подход начинается с оценки используя SATCo. Терапевт стабилизирует определенные сегменты туловища, в то время как ребенка просят двигать предплечьями, шеей и головой. Оценивающий терапевт постепенно перемещается вверх по туловищу по семи сегментам для определения где именно контроль требует наибольшей работы.
При проведении такой оценки, терапевт должен осознавать концепцию открытых и закрытых цепей – по сути, как человек располагает определенные части тела для минимизации потребности в напряжении мышц над определенными другими частями. «Закрытые» цепи (как на пример, стоя облокотившись на стенку или сидя с локтями на столе, поддерживая голову руками) позволяют нам «обойти» потребность контроля над мышцами. Это концепция, над которой мы даже не задумываемся. Это, так же, то что делают Клиенты с моторными нарушениями для компенсации дефицита в моторном и постуральном контроле.
Доктрор Батлер отметила что, хотя это легко игнорируется, очень важно, чтобы терапевты хорошо осознавали концепцию цепей, поскольку крайне важно, чтобы цепи оставались открытыми при целевых занятиях для развития контроля тела, предплечий и головы.
Д. Беллоуз (PT, MHS, PCS) объяснила что после использования оценки SATCo терапевты могут изолировать сегменты, которые требуют наибольшей работы, и со временем, прогрессировать от этого уровня для увеличения контроля над всем туловищем, верхними конечностями и головой. Идея, по её словам, заключается в том, чтобы стабилизировать все области тела, которые не рассматриваются при целенаправленной работе. Оптимальным способом стабилизация такого рода является использование соответствующего позиционного оборудования, но творческие терапевты конечно могут придумать альтернативные способы, когда доступ к оборудованию не представляется возможным.
Идея сегментированных занятий (тренировок) заключается в том, что когда тело «изолировано», Клиент не пытается контролировать множество не контролируемых элементов а только работает над контролем суставов контроль над которыми ему наиболее требуется. Полученные клинические доказательства, кроме демонстрации полученных результатов, показали то что они сохраняются и в последующем, постоянно, после тренировок.
Заключение:
Использование системы оценки SATCo, вместо того чтобы рассматривать туловище как единое целое, дает возможность установить уровень на котором Клиент теряет контроль. Используя эту информацию, мы можем направлять стратегии позиционирования и терапевтического вмешательства на определенном уровне, на котором Клиент функционирует. Позиционирование таким образом и направленные развивающие занятия более эффективно и долгосрочно улучшают и развивают функциональные возможности а так же, позволяют Клиенту более активно взаимодействовать с окружающей средой, участвовать в индивидуальных или групповых занятиях, учиться в классе. Это выглядит по разному для разных Клиентов но может включать:
- Удержание головы в поднятом состоянии на длительное время
- Осознанный контроль шеи для поворота головой
- Улучшение визуальных навыков
- Улучшение разговорных и прочих коммуникативных навыков
- Улучшение контроля верхних конечностей
Это лишь некоторые примеры возможных достижений. Сегментальная поддержка и принципы данного подхода можно использовать как в положении сидя, так и стоя.
Данная публикация является редактированным совмещением нескольких статей, презентаций и докладов с добавлениями и под редакцией – Pankaj Kuswhaha, Rehab and Medical, Stockport, UK. Основные авторы: Dr P. Butler, Ms S. Saavedra PT, Dr V. Santamaria, S. Secere PT, D. Bellows PT, Jocelyn Jarcinsky PT.