Использование мобильного не роботизированного реабилитационного развивающего оборудования для развития двигательных навыков по сравнению со стационарными роботизированными комплексами у людей, не способных передвигаться самостоятельно.
По мере развития реабилитационной техники и появления все более современных устройств, разработанных совместно с практикующими клиническими специалистами по всему миру, уже не остается никаких сомнений о том, что наличие специального реабилитационного оборудования обязательно для современной практики. Его применение обеспечивает несравнимо более высокие показатели в качестве, эффективности и времени реабилитации и лечения, часто делая возможным то, что было практически невозможно достичь раньше.
Настоящая статья не предназначена для критики использования роботизированного оборудования в реабилитации и восстановительной терапии. Хотя существует множество противоречивых исследований по эффективности и результативности данного оборудования, большая часть из них указывает на положительные показатели (особенно на стадиях раннего вмешательства) и мы верим в то, что наши коллеги, занимающиеся конструкцией и продвижением подобной техники, делают отличную работу, повышая уровень реабилитации и восстановительного лечения в мировой практике.
Так же, нет никаких сомнений, что одним из основных мест, которое демонстрируют важным гостям во время посещения любого лечебного или реабилитационного учреждения, являются кабинеты, где используется роботизированная техника. Наличие такого оборудования, несомненно, повышает престиж и статус учреждения.
Однако, в данной публикации мы хотим обратить ваше внимание на не менее важный класс реабилитационного оборудования, которое, хоть и не выглядит так престижно (но оно и несравнимо дешевле!!!), но все же имеет огромное, не менее (а очень часто и более) важное значение в успешной работе любого лечебного и реабилитационного учреждения.
Возможности современных реабилитационных тренажеров
Речь идёт о современных реабилитационных тренажерах, развивающих двигательные навыки (так называемые сложные ходунки), а также используемые в качестве вспомогательных средств для ходьбы во время лечебных, рабочих, развивающих и досуговых занятий. Тренажёры, стоимостью во много раз меньше, чем роботизированные системы, которые позволяют заниматься даже с самыми сложными категориями пациентов, развивая самостоятельные, произвольные и активные движения, инициируемые самим пациентом, не привязывая пациента к одному месту и позволяя пациенту самостоятельно передвигаться туда, куда ему надо перейти.
К сожалению, многие организации и учреждения, даже имеющие в своём арсенале престижные дорогие роботизированные системы, до сих пор, не уделяют достаточного внимания наличию и использованию такого оборудования, в качестве «рабочих лошадок». Часто такое оборудование, если и имеется, то в недостаточном количестве или в примитивном исполнении. Несмотря на то, что данный класс оборудования имеет ряд явных преимуществ.
Большинство существующих роботизированных реабилитационных устройств для ходьбы используют повторяющиеся циклы пассивной ходьбы, навязываемые системой или терапевтом, что делает пользователя «рабом» роботизированной системы.
Пассивная роботизированная разработка и тренировка непроизвольных циклических движений нижних конечностей не достаточна для развития самостоятельной ходьбы.
Ходьба - это сложная деятельность, включающая в себя все движения тела во время цикла походки.
Это требует также умения обрабатывать данные, полученные из физической и социальной среды, чтобы своевременно избегать статических и динамических препятствий, подниматься и спускаться по склонам, ходить по различным текстурным поверхностям, разворачиваться и управлять собственным и общим пространством. Нормальная способность к ходьбе предполагает ходьбу с заранее определенной целью при многозадачности в сложном взаимодействии с физической и социальной средой.
Важно отметить что роботизированные системы для развития ходьбы повышают эффективность реабилитации и лечения. Роботизированная терапия, основанная на использовании операционных стационарных машин, является эффективной стратегией и эффективнее обычного вмешательства, со статистически значимыми результатами, особенно в начальных стадиях реабилитации и восстановительного лечения. При отсутствии способности двигать конечности, роботизированная тренировка движений позволяет начать реабилитационный процесс на самых ранних стадиях, повторяя движения множество раз, когда использование прочего оборудования может быть просто не возможно.
Но, это не «конец истории». Цель обучения ходьбе - это не роботизированная непроизвольная ходьба на беговой дорожке в замкнутом окружении в виртуальном или лимитированном пространстве и в подвешенном состоянии, а ходьба по реальной земле (полу) в реальном пространстве.
«[Долговечные или] постоянные положительные изменения происходят тогда, когда движения инициируются самостоятельно и когда пользователю предоставляется множество возможностей для перехода к самостоятельной произвольной мобильности» (Линда Бидабе, основатель программы “MOVE”).
Как правило, время сеанса на роботизированном оборудовании ограничено временем достаточно квалифицированных, обученных специалистов и загруженностью деятельности учреждения. Но все исследования и практика указывают на то, что эффективность реабилитации и восстановления навыков ходьбы пропорциональна времени тренировки и количеству повторений навыков. Поэтому очевидно, что наличие более доступного оборудования, не требующего высококвалифицированного персонала и постоянного сопровождения пациента, позволит значительно увеличить время тренировок, и следовательно, увеличит скорость восстановления (приобретения) утраченных навыков ходьбы.
Данные устройства, кроме как использоваться во время интенсивных тренировок с терапевотм, так же используются в течение дня для прочих развивающих или досуговых занятий позволяя взаимодействовать с окружающей средой и с другими людьми. В том числе, тем самым, продлевая время активных развивающих занятий в вертикальном положении, что, в свою очередь, так же положительно влияет на реабилитационный/восстановительный процесс.
Большинство нероботизированных устройств, о которых говориться в данной публикации, являются мобильными. То есть пациент не привязан к одному месту и может перемещаться в реальном пространстве тренируя реальные произвольные навыки ходьбы о которых говорилось выше. Так же, они позволяют намного более тесному взаимодействию и общению между пользователем и терапевтом.
Наше современное понимание моторного обучения, основано на теории динамических систем (DST – Dynamic Systems Theory), которую на практике называют “Подходом, основанным на цели" (Task Oriented Approach). Этот подход признает важность, как самой задачи, так и окружающей среды, в создании эффективных моторных решений. Он также признает, что мы лучше всего учимся, когда работаем над навыками, непосредственно связанными с повседневной деятельностью или задачей, которая нас интересует или мотивирует.
Выполнение целенаправленной деятельности вместо ходьбы ради ходьбы мотивирует человека, и мотивация является сильной силой в моторном обучении и формировании навыков.
Только прогресс в реальной произвольной возможности ходить дает человеку понять о реальном пригодном уровне развития его двигательных навыков. Цели и задачи терапевтов должны ориентироваться на цели и потребности пациентов, которых они лечат, а не на формальных терапевтических целях (таких, как разработка суставов или развитие мышечной активности или тонуса и т.д.). А возможность ходить в реальном пространстве, в большинстве случаев, является одной из самых главных целей пациента.
В связи с вышесказанным, явно, что тренировка реальной ходьбы, на реальной земле, в реальном пространстве, со стимуляцией реальных произвольных движений, параллельно с использованием роботизированной техники или после критического времени на стадии раннего вмешательства, по крайней мере, не менее важна для достижения реальных целей пациента.
Прочие преимущества мобильных тренажеров:
Вертикальные подвесные системы, которые используются в роботизированных комплексах, имеют точку крепления в подвесном механизме, который крепится к подвеске. Таким образом, нет контроля над наклоном тела по отношению к направлению ходьбы. Регулировка наклона туловища необходима для стимуляции произвольной ходьбы. Не роботизированные тренажеры для ходьбы типа «Пейсер» легко справляются с этой задачей.
К основным недостаткам роботизированных систем, относится неестественный контакт с малофрикционными или высокофрикционными специальными вогнутыми поверхностями и качество VR (виртуальной реальности), даже когда визуальная и звуковая связь сочетаются с тактильной обратной связью. Ходьба по реальной земле в реальном мире, как говорилось ранее, это не заменимое чувство которое предоставляется обсуждаемым нероботизированным оборудованием.
Современные устройства несравнимо легче в наладке и эксплуатации. Они настраиваются под требования разных пользователей очень быстро и легко. Так же, не требуется каких-либо особых технических или компьютерных навыков со стороны персонала.
Для обучения персонала всем навыкам, связанным с эксплуатацией оборудования, как правило, достаточно использовать несложную инструкцию по эксплуатации. Так же, можно использовать множество видео материалов, в том числе, с описанием клинических случаев использования оборудования.
Тренировка на беговой дорожке часто наиболее подходит для пациентов, находящихся в раннем периоде реабилитации. Но обязательно ли использование роботизированной техники для пациентов, которые имеют минимальную способность к передвижению нижних конечностей? Один из вариантов не роботизированного тренажера для ходьбы, «Рифтон Пейсер», спроектирован так, чтобы использовать его, в том числе, на беговой дорожке со специальной базой спроектированной и для этого.
Не трудно заметить, что устройства данного типа используются не только внутри помещений, но и на улице, а некоторые, даже на пересеченной местности («Пейсер» с универсальной базой).
Что касается использования роботизированной техники в детских учреждениях, некоторые исследования показывают, что дети не чувствуют полной уверенности или воодушевления от этой технологии для удовлетворения потребности «ходить нормально». Отмечалась даже некоторая тревожность и страх от ее использования. Кроме того, несмотря на то, что часто подобное оборудование оснащено сенсорными играми и другими видами развлечений, дети скучали после ходьбы в устройстве. Что касается терапии в современных мобильных не роботизированных устройствах, стоит заметить, что дети высоко оценивают возможность взаимодействия между ними и терапевтами. Это подчеркивает важность человеческого общения и отношений, того, о чем важно помнить, когда мы оцениваем возможные инновации в области тренировки ходьбы.
Резюмируя
Нет сомнений, что если у организации есть возможность приобрести дорогостоящее роботизированное оборудование и стабильное наличие способного персонала с требуемой квалификацией для его эксплуатации, роботизированное оборудование реально улучшает показатели лечебной деятельности. Но не менее важен приоритет приобретения и прочего оборудования (по несравнимо меньшей стоимости) о котором говорилось выше. Более того, в условиях ограниченных возможностей, особенно если основная деятельность организации не связана с ранним вмешательством на критических ранних стадиях восстановительного процесса, приоритет должен склоняться в сторону первостепенного приобретения, не роботизированного оборудования для незамедлительного повышения результативности учреждения, удовлетворения потребностей и ожиданий пациентов и мотивации персонала.
Авторы: Панкадж Кушваха (Стокпорт, Великобритания), Наталия Кушваха (Москва, Россия) – Май 2020г.
Библиография:
- Linda Bidabe 2012 - Five Common Gait Training Goals and How to Achieve Them
- Antonio J. del-Ama, Alicia Cuesta-Gómez, Vijaykumar Rajasekaran 2014 - Robotic Rehabilitation: Ten Critical Questions about Current Status and Future Prospects Answered by Emerging Researchers
- Elena Noble, 2015 - Children's Perspectives on Robotic Gait Training
- Elena Nobel 2016 – Moving from the Treadmill to Overground Ambulation in Rehab
- Amanda Chisholm, Raed Alamro, Alison Williams, Tania Lam 2017 – Overground vs. Treadmill-based robotic gait training to improve seated balance in people with motor-complete spinal cord injury: a case report
- Tadeusz Mikolajczyk, Ileana Ciobanu, Doina Badea 2018 - Advanced technology for gait rehabilitation: An overview
- Alessandra Pezzola, Michele Urbano, Eugenio Guglielmell 2018 - Assessing Effectiveness and Costs in Robot-Mediated Lower Limbs Rehabilitation: A Meta-Analysis and State of the Art
- Ioannis Vourganas, Vladimir Stankovic, Lina Stankovic, Andrew Kerr 2019 - Factors That Contribute to the Use of Stroke Self-Rehabilitation Technologies: A Review