Адаптивное положение стоя в лечении контрактур при церебральном параличе

Лори Поттс , физиотерапевт
Апрель 2024 г

Церебральный паралич (ДЦП) - одно из наиболее распространенных физических заболеваний, которое является результатом поражения нервной системы головного мозга. Происходит потеря нейронных связей, что приводит к изменению мышечной активности, слабости и утомляемости. Одновременно происходит потеря контроля, что приводит к спастичности мышц. Интересно, что мышечный гипертонус и слабость могут возникать в одной и той же мышце. Хотя фактическое поражение является статичным и неизменным, последствия ДЦП для опорно-двигательного аппарата обычно ухудшаются по мере роста ребенка.

Факторы, определяющие контрактуры при детском церебральном параличе

Мышцы при церебральном параличе заметно уменьшаются в объеме, и хотя сухожилия могут казаться длиннее, общая длина мышц часто бывает меньше. Дальнейшие различия на клеточном уровне приводят к тому, что мышцы не только меньше и слабее, но и более жесткие, с большей плотностью и меньшей растяжимостью, чем у обычных мышц (Handsfield, 2022). Этот мышечный дефицит может привести к циклу бездействия: поскольку дети с ДЦП меньше занимаются физическими упражнениями, у них уменьшается возможность для механической нагрузки, что, в свою очередь, приводит к дальнейшей мышечной слабости и снижению гибкости мышц.

Структурные аномалии часто усиливаются с возрастом и проявляются по истечении периода роста и во взрослом возрасте (Агустссон, 2019). У детей с церебральным параличом при рождении нет каких-либо деформаций скелета: их мышцы и суставы выглядят типично. Однако в процессе развития мы наблюдаем широко распространенное сочетание сгибательных контрактур колена и бедра с прогрессирующим ухудшением наклона таза и вращения бедра. Они способствуют развитию вальгусной и варусной деформаций нижних конечностей, вывиху бедра и сколиоза (Sato, 2022). Эти телесные искажения более очевидны у детей с асимметрией осанки и сниженной двигательной функцией (Nordmark 2009, Casey 2022, Casey 2022).

Контрактура коленного сустава встречается у детей на всех уровнях GMFCS (Cloodt 2021, Cloodt 2002), при этом сгибательная контрактура коленного сустава вызывает основную озабоченность. Существует связь между тяжестью сгибательной контрактуры колена и снижением функциональной подвижности, включая снижение способности стоять и передвигаться (Pantzar-Castilla 2021). Недавно в рамках оценки риска развития сколиоза было определено, что ограниченное разгибание колена является одним из четырех предикторов развития сколиоза (Pettersson, 2020). Контрактура колена, в частности, связана с повышением уровня GMFC, увеличением возраста и укорочением мышц подколенного сухожилия. Мышечная спастичность, по-видимому, оказывает меньшее влияние на развитие контрактур (Cloodt, 2018).

Хотя мы признаем, что укорочение мышц происходит при церебральном параличе (Cloodt 2021, Cloodt 2022) и способствует деформации и циклу бездействия, механизмы структурных изменений, которые приводят к мышечной контрактуре, до конца не изучены. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить эффективность вмешательств, которые на сегодняшний день включают пассивное ручное растягивание, последовательное наложение повязок, ортезы и использование вертикализирующих приспособлений. В обзоре Кокрейна, опубликованном в 2010 году, делается вывод о том, что растяжение не оказывает клинически значимого влияния на подвижность суставов (Katalinic 2010, Harvey 2017). В более ранних публикациях говорилось, что доказательств, подтверждающих или опровергающих использование растяжек для предотвращения контрактур, недостаточно (Wiart 2008, Craig 2016, Eldridge 2016). Таким образом, пассивное мануальное растягивание в изоляции не считается эффективным вмешательством для лечения контрактуры (Novak, 2020).

Адаптивное стояние (поддержка) для лечения контрактур

Опубликованные систематические обзоры, однако, дают положительный прогноз относительно потенциала поддерживаемого стояния для предотвращения или ослабления контрактур (Paleg 2013, Occhipintti 2018, McLean 2023). В следующих экспериментальных исследованиях, включенных в эти обзоры, описаны положительные результаты лечения детей, помещенных в адаптивные стойки.

В исследовании 2009 года 5 неподвижных детей находились в стоячем положении в течение часа 5 дней в неделю на протяжении 6 недель (Gibson 2009). Затем последовали 6 недель без стояния. Эти этапы повторялись. Подколенные мышцы удлинялись (уменьшая сгибательную контрактуру колена) во время фазы стояния и укорачивались во время фазы без стояния.

В исследовании, проведенном в 2020 году, сравнивалось статическое стояние с динамическим движением в вертикальном положении (Tornberg, 2020). Двадцать детей в возрасте от пяти до семи лет, не проходивших амбулаторное лечение, были случайным образом распределены на занятия в статическом или динамическом положении стоя в течение как минимум тридцати минут ежедневно в течение четырех месяцев. После двухнедельного перерыва дети были помещены в другое устройство на тридцать минут ежедневно в течение еще четырех месяцев. Оба вмешательства улучшили амплитуду движений при отведении бедра, внешнего вращения бедра и разгибании бедра. Интересно, что возможность динамического движения также увеличила диапазон движений в противоположных направлениях - сгибание, приведение и внутреннее вращение. Это может быть менее актуально для контрактуры, но, безусловно, интересно для наблюдения.

В ходе лонгитюдного (долговременного) ретроспективного исследования "случай-контроль" были проведены измерения отведения бедра и разгибания колена у детей (Martinsson, 2021). Интересно отметить, что дети начинали стоять с опорой в довольно раннем возрасте, от года с небольшим до одиннадцати лет, и данные собирались в течение семи лет. Дети стояли по десять часов в неделю, а исследовательские группы стояли с отведением бедра на пятнадцать-тридцать градусов. У детей в исследуемых группах не развилось никаких контрактур. Этот вклад в исследование, опубликованный в 2021 году, убедительно свидетельствует о том, что адаптивное положение при отведении может предотвратить контрактуры.

Кроме того, в Великобритании было проведено предварительное рандомизированное контрольное исследование с участием десяти детей, опубликованное в 2022 году, в качестве технико-экономического обоснования в рамках подготовки к будущему более масштабному изучению (Rapson 2022). В этом двенадцатимесячном исследовании принимали участие дети с ДЦП на уровнях GMFCS III, IV и V. Исследователи определили исходное среднее время стояния детей, а затем удвоили время стояния для группы вмешательства. Участники использовали имеющиеся у них вертикализаторы и ортопедические приспособления. Среднее ежедневное время стояния в группе вмешательства составило 58 минут ежедневно по будням и 49  минут ежедневно в среднем в целом. Исследователи измерили диапазон движения голеностопного, коленного и тазобедренного суставов. Дети, которые проводили больше времени стоя, показали статистически значимое улучшение диапазона коленного и тазобедренного суставов, тогда как дети, которые продолжали стоять в обычном положении, показали статистически значимое улучшение диапазона коленного и голеностопного суставов. Обе группы показали увеличение диапазона коленного сустава в положении разгибания колена в положении стоя.

Результаты индивидуального клинического исследования, опубликованные в 2020 году, также обнадеживают. Шестнадцатилетний молодой человек, уровень GMFCS V, был переведен в стандартную программу, которая учитывала его сгибательные контрактуры бедра и колена. Средняя частота стояния составляла три раза в неделю, примерно по часу на сеанс. В течение пятнадцати месяцев его упражнения на разгибание коленей и бедер увеличивались намеренно и постепенно каждую неделю. В то же время общий угол наклона стойки постепенно менялся в сторону более вертикального положения.

Из таблицы  видно, что у пациента увеличилось разгибание бедра в обе стороны, а также увеличилось разгибание правого колена. Только разгибание левого колена осталось практически неизменным. Поскольку этому пациенту шестнадцать лет, его контрактуры могут быть длительными. Поскольку это индивидуальное исследование, оно не имеет большого значения с точки зрения данных. Тем не менее, результаты действительно подтверждают концепцию использования адаптивного положения стоя для улучшения амплитуды движений.

В таблице показано улучшение диапазона измеряемых движений.

Раннее вмешательство и поддержка

Очень интересно подумать о возможных результатах, если бы мы могли начать это вмешательство раньше. В материале Палега и Ливингстона "Научно обоснованные клинические перспективы управления положением", опубликованной в 2022 году, они рекомендуют "поддерживать положение стоя с абдукцией бедра на 10-15 градусов в обе стороны (всего 20-30 градусов) не менее одного часа в день в качестве важной смены положения сидя или лежа", начиная с девятимесячного возраста. (Paleg 2022).

В международном руководстве по клинической практике Моргана от 2021 года, основанном на систематических обзорах, также предлагается регулярное использование оборудования для позиционирования в положении стоя как часть программы активного вмешательства. Это рекомендуется, в частности, для детей с ЦП или с высоким риском его развития, в возрасте, когда у детей, не имеющих опоры на вес, начинается перенос веса в положении стоя (Morgan 2021).

От церебрального паралича страдает множество людей по всему миру, многие из которых испытывают ограничения в диапазоне движений, что негативно сказывается на их функциональности. Последние исследования усиливают имеющиеся данные, подтверждающие использование адаптивного стояния для лечения контрактур. При регулярном использовании возможности стоять в любом возрасте можно поддерживать и потенциально улучшать амплитуду движений в суставах. А при использовании адаптивного стояния в раннем возрасте, особенно в положении абдукции, можно полностью избежать развития контрактуры, что позволит детям с церебральным параличом улучшить здоровье опорно-двигательного аппарата, функциональность и качество жизни.

Вы нашли ответ на свой вопрос?
Если нужна дополнительная информация, свяжитесь с нами удобным для Вас способом или оставьте свои контакты в окошке справа, и мы обязательно постараемся помочь!

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Влияние наклона, отведения бедра, ориентации и тонуса на весовую нагрузку в адаптивных вертикализаторах

Использование Мобильной вертикализации

Вертикализация инвалидов и положение стоя на дому. Практические рекомендации, обзор вертикализаторов.

ОБОРУДОВАНИЕ ПО ТЕМЕ

ДРУГИЕ СРЕДСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ

Библиография

1. Ágústsson A, Sveinsson T, Pope P, Rodby-Bousquet E. Preferred posture in lying and its association with scoliosis and windswept hips in adults with cerebral palsy. Disabil Rehabil. 2019;41(26):3198-3202. doi:10.1080/09638288.2018.1492032
2. Capati V, Covert SY, Paleg G. Stander Use for an Adolescent with Cerebral Palsy at GMFCS Level with Hip and Knee Contractures. Assist Technol. 2020;32(6):335-341. doi:10.1080/10400435.2019.1579268
3. Casey J, Agustsson A, Rosenblad A, Rodby-Bousquet E. Relationship between scoliosis, windswept hips and contractures with pain and asymmetries in sitting and supine in 2450 children with cerebral palsy. Disabil Rehabil. 2022;44(22):6738-6743. doi:10.1080/09638288.2021.1971308
4. Casey J, Rosenblad A, Rodby-Bousquet E. Postural asymmetries, pain, and ability to change position of children with cerebral palsy in sitting and supine: a cross-sectional study. Disabil Rehabil. 2022;44(11):2363-2371. doi:10.1080/09638288.2020.1834628
5. Cloodt E, Lindgren A, Lauge-Pedersen H, Rodby-Bousquet E. Sequence of flexion contracture development in the lower limb: a longitudinal analysis of 1,071 children with cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord. 2022;23(1):629.. doi:10.1186/s12891-022-05548-7
6. Cloodt E, Rosenblad A, Rodby-Bousquet E. Demographic and modifiable factors associated with knee contracture in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2018;60(4):391-396. doi:10.1111/dmcn.13659
7. Cloodt E, Wagner P, Lauge-Pedersen H, Rodby-Bousquet E. Knee and foot contracture occur earliest in children with cerebral palsy: a longitudinal analysis of 2,693 children. Acta Orthop. 2021;92(2):222-227. doi:10.1080/17453674.2020.1848154
8. Craig J, Hilderman C, Wilson G, Misovic R. Effectiveness of Stretch Interventions for Children With Neuromuscular Disabilities: Evidence-Based Recommendations. Pediatr Phys Ther. 2016;28(3):262-275. doi:10.1097/PEP.0000000000000269
9. Eldridge F, Lavin N. How effective is stretching in maintaining range of movement for children with cerebral palsy? A critical review. Int J Ther Rehabil. 2016;23(8):386–395. http://dx.doi.org/10.12968/ijtr.2016.23.8.386
10. Gibson SK, Sprod JA, Maher CA. The use of standing frames for contracture management for nonmobile children with cerebral palsy. Int J Rehabil Res. 2009;32(4):316-323. doi:10.1097/MRR.0b013e32831e4501
11. Handsfield GG, Williams S, Khuu S, Lichtwark G, Stott NS. Muscle architecture, growth, and biological Remodelling in cerebral palsy: a narrative review. BMC Musculoskelet Disord. 2022;23(1):233. doi:10.1186/s12891-022-05110-5
12. Harvey LA, Katalinic OM, Herbert RD, Moseley AM, Lannin NA, Schurr K. Stretch for the treatment and prevention of contracture: an abridged republication of a Cochrane Systematic Review. J Physiother. 2017;63(2):67-75. doi:10.1016/j.jphys.2017.02.014
13. Katalinic OM, Harvey LA, Herbert RD, Moseley AM, Lannin NA, Schurr K. Stretch for the treatment and prevention of contractures. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(9):CD007455. doi:10.1002/14651858.CD007455.pub2
14. Manikowska F, Brazevič S, Jóźwiak M, Lebiedowska MK. Contribution of Different Impairments to Restricted Knee Flexion during Gait in Individuals with Cerebral Palsy. J Pers Med. 2022;12(10):1568. doi:10.3390/jpm12101568
15. Martinsson C, Himmelmann K. Abducted Standing in Children With Cerebral Palsy: Effects on Hip Development After 7 Years. Pediatr Phys Ther. 2021;33(2):101-107. doi:10.1097/PEP.0000000000000789
16. McLean LJ, Paleg GS, Livingstone RW. Supported-standing interventions for children and young adults with non-ambulant cerebral palsy: A scoping review. Dev Med Child Neurol. 2023;65(6):754-772. doi: 10.1111/dmcn.15435.
17. Morgan C, Fetters L, Adde L, et al. Early Intervention for Children Aged 0 to 2 Years With or at High Risk of Cerebral Palsy: International Clinical Practice Guideline Based on Systematic Reviews. JAMA Pediatr. 2021;175(8):846-858. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.0878
18. Nordmark E, Hägglund G, Lauge-Pedersen H, Wagner P, Westbom L. Development of lower limb range of motion from early childhood to adolescence in cerebral palsy: a population-based study [published correction appears in BMC Med. 2010;8:49]. BMC Med. 2009;7:65. Published 2009 Oct 28. doi:10.1186/1741-7015-7-65
19. Novak I, Morgan C, Fahey M, et al. State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2020 Feb 21;20(2):3. doi: 10.1007/s11910-020-1022-z.
20. Occhipintti A, Mendoza SM. Efficacy of passive standing programmes in children with cerebral palsy: a systematic review. Fisioterapia. 2018;40(3):153–164. https://doi.org/10.1016/j.ft.2018.02.004
21. Paleg G, Livingstone R. Evidence-informed clinical perspectives on postural management for hip health in children and adults with non-ambulant cerebral palsy. J Pediatr Rehabil Med. 2022;15(1):39-48. doi: 10.3233/PRM-220002. PMID: 35275575.
22. Paleg GS, Smith BA, Glickman LB. Systematic review and evidence-based clinical recommendations for dosing of pediatric supported standing programs. Pediatr Phys Ther. 2013;25(3):232-247. doi:10.1097/PEP.0b013e318299d5e7
23. Pantzar-Castilla EHS, Wretenberg P, Riad J. Knee flexion contracture impacts functional mobility in children with cerebral palsy with various degree of involvement: a cross-sectional register study of 2,838 individuals [published correction appears in Acta Orthop. 2021 Aug;92(4):500]. Acta Orthop. 2021;92(4):472-478. doi:10.1080/17453674.2021.1912941
24. Pettersson K, Wagner P, Rodby-Bousquet E. Development of a risk score for scoliosis in children with cerebral palsy. Acta Orthop. 2020;91(2):203-208. doi:10.1080/17453674.2020.1711621
25. Rapson R, King T, Morris C, et al. Effect of different durations of using a standing frame on the rate of hip migration in children with moderate to severe cerebral palsy: a feasibility study for a randomised controlled trial. Physiotherapy. 2022;116:42-49. doi:10.1016/j.physio.2022.01.001
26. Sato H. Postural deformity in children with cerebral palsy: Why it occurs and how is it managed. Phys Ther Res. 2020;23(1):8-14. Published 2020 Jun 20. doi:10.1298/ptr.R0008
27. Tornberg ÅB, Lauruschkus K. Non-ambulatory children with cerebral palsy: effects of four months of static and dynamic standing exercise on passive range of motion and spasticity in the hip. PeerJ. 2020;8:e8561. doi:10.7717/peerj.8561
28. Wiart L, Darrah J, Kembhavi G. Stretching with children with cerebral palsy: what do we know and where are we going?. Pediatr Phys Ther. 2008;20(2):173-178. doi:10.1097/PEP.0b013e3181728a8c