Основываясь на основополагающих концепциях нейропластичности и моторного обучения, клиническое обучение ходьбе является передовым методом терапии. С целью обеспечения независимости в ходьбе и полного выздоровления для людей с приобретенными, либо возникшими в процессе развития нарушениями, эта дисциплина продолжает применять новые исследования и подходы в существующих стандартах терапии.
В течение последних нескольких лет мы наблюдаем повышенный интерес к понятию динамического обучения ходьбе. Термин "динамический" является целесообразным, поскольку он описывает обучение ходьбе, которое облегчает естественное движение тела, несение весовой нагрузки и шагание и следует рекомендованному клиническому прогрессу. И исследования говорят нам, что, если обучение ходьбе динамично, мы наблюдаем лучшие результаты и положительные изменения физиологического рисунка ходьбы.
Как правило, динамическая терапия облегчается за счет использования адаптивного оборудования. Когда мы думаем о термине «динамика» в отношении терапии, это наводит на мысль, что оборудование имеет как возможности функционального позиционирования, так и ресурс перемещения, упругости или изгибания при воздействии со стороны клиента. Действительно, слово «динамическое» предполагает изменение и движение.
История
Сдвиг в сторону использования 
динамического движения и оборудования в реабилитации фактически начался в 2001 году, когда Всемирная организация здравоохранения впервые представила ICF (Международная классификация функционирования, инвалидности и здоровья) -структуру, которая с тех пор стала золотым стандартом для всех видов терапевтического вмешательства. Поскольку ICF признает потенциал людей с ограниченными возможностями участвовать в трудовой деятельности и принимать участие в жизни общества, несмотря на их ограниченные возможности, вмешательство в этих рамках направлено на повышение функциональной мобильности, зачастую за счет использования адаптивного оборудования. Но не всякое оборудование сможет это делать. ICF создала спрос на оборудование, которое облегчает функционирование и участие - динамическое адаптивное позиционирующее оборудование, обеспечивающее гибкость и различные возможности передвижения для клиента.
Производители отреагировали на это требование. Например, среди устройств для ходьбы в одиночку мы теперь имеем Kidwalk - динамический тренажер ходьбы с тремя плоскостями движения для поощрения типичных рисунков ходьбы, Lokomat Pro с модулем Freed, который позволяет боковой сдвиг веса и вращение таза, и динамический тренажер ходьбы Pacer от Rifton с боковым и вертикальным движением плюс динамической поддержкой веса тела.
Предварительные данные
Никакой вид терапии не может применяться, если он не поддерживается соответствующими исследованиями. В случае динамического позиционирования и методик повышения мобильности предварительные данные, безусловно, положительные. Возьмем, например, исследования, проведенные параллельно Ганом и Саймолин в части практики динамического сидения у детей с нервно-мышечной дисфункцией. Динамическое сидение в этом случае осуществлялось с помощью кресел-каталок, которые позволяли детям разгибать коленные и тазобедренные суставы. Оба исследования дали похожие результаты. Дети, использующие динамическую конфигурацию, показали улучшение в диапазоне движения, навыках сидения и стояния, а также уменьшение спастичности по сравнению со сверстниками, использующими статическую конфигурацию (Hahn 2009, Cimolin 2009). Эти две работы позволили исследователям Пэлег и Ливингстон сделать вывод, что "Исследование динамического сидения предполагает, что динамические тренажеры ходьбы могут быть полезны для детей с спастичностью и дистонией." (Paleg 2015).
Предположение Пэлег подтвердилось. Мы начинаем видеть, что, когда динамические тренажеры ходьбы используются для людей с ограниченными возможностями, есть тенденция к более подвижной, энергоэффективной ходьбе. Скорее всего, по той причине, что динамические тренажеры ходьбы обеспечивают естественные движения тела во время ходьбы (Low 2009, Frey 2006).
Почему динамическая ходьба?
При ходьбе происходят постоянные незначительные сдвиги частей тела из стороны в сторону и вверх - вниз. Вот что должно произойти, когда человек делает шаг. В вертикальном направлении центр тяжести (расположенный в области таза) перемещается вверх и вниз по плавной синусоиде. Самая низкая точка этого пути фиксируется, когда нога первый раз касается земли, самая высокая точка - в фазе опоры, чтобы помочь свободному движению противоположной ноги в то время, как она делает шаг. Среднее вертикальное смещение центра тяжести во время шагания составляет около пяти сантиметров. Это движение вверх и вниз также вносит свой вклад в способность организма сохранять и высвобождать энергию для повышения своей производительности.
Боковое смещение центра тяжести также происходит по плавной синусоидальной кривой со средним смещением около пяти сантиметров. В ходьбе это называется переносом веса. Во время фазы опоры центр тяжести перемещается в поперечном направлении к опорной конечности, что также облегчает движение противоположной ноги во время шага.
Таким образом, когда речь идет о динамических системах ходьбы, мы обращаем особое внимание на способности устройства обеспечить движение центра тяжести (таз), так как ограничение движения таза затрудняет естественную механику шагания. Тед Пастрик, физиотерапевт Объединенного школьного округа Лос-Анджелеса, отмечает, что "ходьба является трехмерным видом движения с вращательными моментами по трем осям в области таза. Динамический тренажер ходьбы не ограничивает свободу этого движения во время ходьбы, тогда как [статические] модели обеспечивают только стабильность и поддержку. Дополнительная мобильность в области таза предоставляет прекрасную возможность для пользователя приобрести более естественную походку ".
Кроме того, существует концепция поддержки веса тела во время ходьбы. В статической системе ремни тазовой поддержки имеют фиксированную длину. Во время передвижения пациент поднимает и опускает свое тело при каждом шаге, при этом ремни поочередно то провисают, то натягиваются. Постоянство разгрузки веса тела не гарантируется, и это негативно влияет на рисунок ходьбы, так как пациент испытывает дестабилизирующее воздействие (Hidler 2011).
Однако в динамической системе количество вертикальной разгрузки поддерживается на постоянном уровне, одновременно позволяя перемещаться центру тяжести по его кривой. Исследования показывают, что динамическая поддержка веса тела создает более естественные воздействие реакции опоры и характеристики ходьбы (Frey 2006, Hidler 2011).
Наблюдения с мест
Все это подтверждается специалистами, работавшими с клиентами ранее в статических устройствах поддержки веса тела, и имевшими возможность перейти к динамическим устройствам. Как отмечает терапевт Барбара Уолдрон, "Динамическая поддержка веса тела улучшает походку моих клиентов незамедлительно". И терапевт Билл Линч, который пишет: "Сиденье с динамической поддержкой веса тела позволило создать достаточно естественную походку и ритмичное движение, так что в рисунке ходьбы сразу были замечены значительные изменения".
Отсюда ясно, что динамические устройства ходьбы являются ценными инструментами в реабилитации. В результате неврологической травмы или заболевания возникают слабость, дистония, проблемы с равновесием и моторикой, и все это влияет на производительность ходьбы. Благодаря клиническому обучению ходьбе, который следует принципам моторного обучения и нейропластичности, мы наблюдаем от частичного до полного восстановления утраченной функции. Проще говоря, в динамической системе ходьбы люди просто хорошо ходят и прогрессируют быстрее, потому что человеческое тело по своей сути динамично и предназначено для того, чтобы двигаться.
Елена Ноубл, магистр физиотерапии, 7 июля 2016
Ссылки :
Hahn M, Simkins S, Gardner J, et al. A dynamic seating system for children with cerebral palsy. J Musculoskeletal Research. 2009; 12 (1): 21-30.
Cimolin V, Piccinini L, Avellis M, et al. 3D-quantitative evaluation of a rigid seating system and dynamic seating system using 3D movment analysis in individuals with dystonic tetraparesis. Disabil Rehabil Assist Technol. 2009; 4(6):422-28.
Paleg G, Livingstone R. Outcomes of gait trainer use in home and school settings for children with motor impairments: A systematic review. Clin Rehabil. 2015; January 30. [Epub ahead of print].
Low S, Westcott S. A comparison of two support walkers on the gait parameters of children with cerebral palsy- abstract. Dev Med Child Neurol. 2009;51:62.
Frey M, Colombo G, Vaglio M, Bucher R, Jorg M, Riener R. A novel mechatronic body weight support system. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2006;14(3):311-21.
Hidler J, Brennan B, Black I, Nichols D, Brady K, Nef T. ZeroG: Overground gait and balance training system. J Rehabil Res Dev. 2011;48(4): 287-98.