Необходимым и продолжительным положением тела в нашей повседневной деятельности является положение сидя. В течение дня мы все сидим, чтобы поесть, поработать или отдохнуть. Функциональное сидение для этих различных видов деятельности кажется простым, но на самом деле является сложным процессом, включающим взаимодействие мышц, контролирующих осанку и туловище. Это важно понимать специалисту при обучении людей с ограниченными возможностями, которые большую часть дня проводят в сидячем положении. Постуральный менеджмент обеспечивает в течение всего дня правильное как пассивное, так и активное положения сидя, что влияет и на общее развитие, и на функциональные возможности людей с инвалидностью.
Опора для сидения в пассивном положении сидя и его влияние на здоровье инвалида.
Сидение в положении покоя называется пассивным сидением. Когда вы расслабляетесь в положении сидя, например, в шезлонге на солнечной веранде, или на удобном диване в гостиной, верхняя часть тела и голова откидываются назад, а ноги имеют какую-либо опору. В этой позе мышцы находятся в состоянии покоя, и сила тяжести расслабляет тело в кресле. Для людей со значительными физическими недостатками, которые проводят долгие часы в инвалидной или прогулочной коляске, длительное пассивное сидение может привести к различным осложнениям. В таком положении у детей мало возможностей для самостоятельного движения, потому что у них нет сил преодолеть гравитацию. В результате, ребенок может сидеть, запрокинув голову назад или запрокинув ее вперед. Это не обязательно означает, что он устал или скучает; напротив, причиной этого может быть низкий мышечный тонус. В таких случаях есть острая потребность в лучшем, более правильном, позиционировании сидя.
Длительное пассивное позиционирование сидя способствует развитию ряда осложнений, в том числе, вызванных снижением зрительного контакта и социального взаимодействия – представьте себе, что вы весь день смотрите в пол или потолок. Кроме того, наклон головы вниз приводит к развитию сутулости, сгибанию спины и плеч, ограничивая развитие легких и затрудняя дыхание и речь.₁ Неправильное положение туловища и головы, так же, отрицательно влияет на способность есть и глотать.₁ Кроме того, со временем, из-за длительного сидения, а также отсутствия физической активности и достаточного времени вертикального положения, возникают сгибательные контрактуры.
Многие инвалидные и прогулочные коляски позволяют посадить инвалидов только в пассивное сидячее положение, которое возможно, и может быть необходимо, для временной транспортировки. Однако крайне важно признать недостатки длительного времени, проведенного в этих устройствах. Ребенок часто будет сползать вперед с размещением таза в сакральном положении, всего лишь после тридцати минут в инвалидной коляске.₂ Еще одним недостатком большинства инвалидных колясок является то, что они не предназначены для функционирования в повседневной деятельности.₃. Их трудно адаптировать в доме, чтобы получить доступ к раковине для мытья рук или чистки зубов, а также подвести к столу для семейных трапез или общения во время домашнего задания. Сиденье расположено слишком высоко для досугового времяпрепровождения на ковре с семьей или домашними животными. При этом находиться глазами на уровне глаз со сверстниками очень важно для социального развития и психологического благополучия ребёнка-инвалида.
Активное функциональное положение сидя - пошаговые рекомендации
Возможность активного сидения ребёнка - инвалида непосредственно влияет на его здоровье в течение всей жизни и его социальное будущее.
Правильно подобранное кресло для ребёнка инвалида и/или опора для сидения с возможностью использования активной позы может в корне изменить ситуацию. Широко признано, что постуральный менеджмент при позиционировании сидя в кресле для ребёнка-инвалида, дает выдающиеся результаты для его функционирования и здоровья. Ваш физический терапевт, эрготерапевт или логопед лучше всего предоставят Вам советы лично для Вас и Вашего ребёнка, но вот несколько основных рекомендаций по позиционированию:
1. Отрегулируйте глубину сиденья так, чтобы бёдра полностью разместились на сиденье, при этом оставляя свободным пространство за коленями, примерно на 2 см, чтобы избежать трения.
2. Поместите бедра ребенка (таз) в слегка наклоненное вперед (переднее) положение и используйте ремень безопасности или тазовый ремешок, чтобы закрепить бедра к спинке сиденья стула.
3. Обеспечьте разведение бедер с разведенными коленями.₅
4. Обеспечьте опору под стопами. Когда ступни твердо опираются, тело может быть стабилизировано и сбалансировано.₆ Регулировка высоты и угла наклона подножки может существенно повлиять на обеспечение адекватной поддержки стоп
5. Размещение предплечий ребенка на подносе или поверхности стола позволяет помочь с переносом веса и может установить лучший постуральный контроль верхней части тела, шеи и головы. ₇,₈,₉
6. Располагайте сидение, экспериментируя между горизонтальным и слегка наклоненным вперед положением сиденья. Наблюдайте за возможностями Вашего ребёнка управлять головой и его способностью дотягиваться до разных предметов, а также решите, какое положение угла наклона сиденья лучше всего подходит для конкретной деятельности, которую выполняете Вы или Ваш ребёнок.
Регулировка реабилитационного кресла для ребёнка-инвалида для принятия активного, функционального положения сидя
Польза для здоровья от сидения в активном положении
Выполнение всего вышеперечисленного помогает обеспечить стабильную опорную базу, которая будет
способствовать лучшему постуральному менеджменту и контролю туловища, рук и головы. ₁₀, ₁₁, ₁₂ Вы также увидите улучшения в дыхании; дыхание и откашливание станут легче. ₁₃, ₁₄, ₁₅. Вы можете даже заметить увеличение слюноотделения и усиление отделения слизи (мокроты) при кашле, когда ребенка впервые помещают в функциональное, наклоненное вперед, положение. Что показывает, как эта новая поза способствует очищению легких. Начните с коротких сеансов и постепенно увеличивайте время, поскольку легкие начинают очищаться, а мышцы, обеспечивающие активную позицию, становятся сильнее.₈
При активном положении сидя также улучшается общение. Многие дети общаются невербально, и активное положение сидя помогает развитию языка тела и мимики. Для ребенка расширение поля зрения не только улучшает качество его жизни, но и в некоторых случаях дает возможность улучшить зрительную связь.₁ Поскольку активное сидение, благодаря лучшему выравниванию плеч относительно бедер, способствует функциональности рук, координации глаз-рука и активации постуральных мышц, оно также может привести к более эффективному использованию коммуникационных устройств.₁₆
Правильная поза в положении сидя и выравнивание головы также значительно улучшают питание и питье. Жидкость и пища могут удерживаться во рту более эффективно, а глотание происходить легче. Дети могут даже переходить от питья из бутылочки к использованию чашки и от измельченного питания к нарезанной пище.₁₇. Безопасное глотание включает в себя определенную схему смыкания губ, движения языка и смыкания дыхательных путей, когда пища перемещается из полости рта вниз по горлу в желудок.
Правильное положение головы и туловища может снизить риск развития у ребенка аспирации и связанных с ней проблем со здоровьем, таких как пневмония.
Постуральный менеджмент оказывает большое влияние на функцию рук.₁₇,₁₈
В кресле для ребёнка-инвалида угол наклона самого сиденья может влиять на использование предплечий. Лучше всего оценивать каждого ребенка индивидуально, чтобы определить, насколько они лучше справляются с горизонтальной или слегка наклоненной вперед поверхностью сиденья.₂₀ В некоторых случаях наклон вперед поверхности сиденья может улучшить управление движением рук ребенка.₂₁ Например, дети со спастической гемиплегией (с поражением только одной стороны) демонстрируют улучшенную способность к достижению цели, когда сиденье наклонено вперед. С другой стороны, дети с двусторонним спастическим ЦП (диплегией, когда поражены обе ноги), показывают лучшие результаты в сиденье, которое оставлено в горизонтальном положении.₂₂, ₂₃
Переход от положения сидя в положение стоя из реабилитационного кресла для инвалида
Активное, функциональное положение сидя может быть первым шагом к переходу от сидячего положения к стоячему. Намеренное расположение сиденья стула выше, с наклоном вперед, помогает ребенку легче переходить из положения сидя в положение стоя, когда он выходит из кресла. Дети, которые демонстрируют способность выполнять этот активный переход из положения сидя в положение стоя, с большей вероятностью смогут ходить самостоятельно.₂₄
Тренировка способности переносить вес тела в активном положении сидя
Детям, у которых нет способности перенести вес тела через свои ноги, чтобы встать, также можно помочь. Их ноги должны быть твердо поставлены на пол или подножку стула. Сиденье должно быть наклонено под углом вперед, чтобы центр тяжести ребенка был направлен вперед. Тело будет реагировать естественно, увеличивая силу опоры на ноги, чтобы переместить бедра и таз к спинке стула и выпрямить позвоночник.
Некоторые дети могут вынести такое положение только в течение коротких отрезков времени - возможно, всего пятнадцать секунд. Но с постоянно повторяющейся практикой, способность к переносу веса улучшается. Поднос или стол перед стулом также могут помочь в постепенном введении весовой нагрузки. Поместите эту поверхность достаточно близко, чтобы ребенок мог опереться на нее руками для стабилизации туловища в вертикальном положении. Поскольку это положение является безопасным, подвеска для крепления туловища или нагрудный ремень могут быть осторожно (временно) сняты, чтобы дать ребенку возможность осознать свое тело и свои возможности активно задействовать свои руки и основные мышцы для поддержания этого положения. Со временем появляется улучшенное управление головой, и вы увидите, что ваш ребенок будет удерживать эту позу в течение более длительных периодов времени.₆
Очень важно понимать, что благодаря введению активных поз в положении сидя и постуральным изменениям, ребенок может стать гораздо более функциональным и активным. Стоит уделить время, в течение дня ребенка, когда Вы дадите ему возможности для активного сидения. Видя успехи, которых, со временем, добьется Ваш ребенок, Вы осознаете, что все Ваши усилия стоили таких результатов.
Май 2020г. Лори Поттс (Физический терапевт, PT)
Библиография:
Fitzimmons, L. (2014). Positioning the Head: Strategies to Improve Head Control and Posture. NRRTS Directions, Vol 1., pp. 42-45. Retrieved on May 4, 2020 from https://cdn.rifton.com/-/media/files/rifton/product-brochures-and-additional-info/head-control-article-from-directions-publication.pdf?la=en
- Lacoste M, Therrien M, Prince F. (2009) Stability of children with cerebral palsy in their wheelchair seating: perceptions of parents and therapists. Disabil Rehabil Assist Technol. 4(3):143-50. Abstract: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17483100802362036
- Stober, C. (2011, Aug 3.) Seating Problems Solved by the Rifton Activity Chair. Rifton Adaptive Mobility and Positioning Blog. Retrieved May 4, 2020 from https://www.rifton.com/adaptive-mobility-blog/blog-posts/2011/august/seating-problems-solved-by-the-rifton-activity-chair
- Oxender, T. (2015, Jan 26.) Benefits of Adaptive Seating Beyond the Wheelchair. Rifton Adaptive Mobility and Positioning Blog. Retrieved May 4, 2020 from https://www.rifton.com/adaptive-mobility-blog/blog-posts/2015/january/active-sitting-wheelchair
- Child Development and Rehabilitation. http://www.childdevelopment.ca/Home.aspx 2014 GMFCS Hip Health Clinical Tool [Positioning for Children GMFCS Levels IV-V: focus on hip health.] http://www.childdevelopment.ca/Libraries/Hip_Health/sunnyhill
- Noble, E. (2020, Jan 7.) Teaching Weight Acceptance with the Rifton Activity Chair. Rifton Adaptive Mobility and Positioning Blog. Retrieved May 4, 2020 from https://www.rifton.com/adaptive-mobility-blog/blog-posts/2020/january/teaching-weight-acceptance-with-rifton-activity-chair
- Stavness, C. (2006). The effect of positioning for children with cerebral palsy on upper-extremity function: A review of the evidence. Physical and Occupational Therapy in Pediatrics. 26(3):39–53. Abstract: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/J006v26n03_04
- Thomson, G. (2016, Feb 29.) Adaptive Equipment for Classrooms. Rifton Adaptive Mobility and Positioning Blog. Retrieved May 4, 2020 from https://www.rifton.com/adaptive-mobility-blog/blog-posts/2016/february/adaptive-equipment-for-classrooms-principles-part-1
- Noble, E. (2015, Jan 19.) Teaching Active Sitting Skills. Rifton Adaptive Mobility and Positioning Blog. Retrieved May 4, 2020 from https://www.rifton.com/adaptive-mobility-blog/blog-posts/2015/january/active-sitting-move-forearm-prompts
10. Harris SR, and Roxborough L. (2005) Efficacy and Effectiveness of Physical Therapy in Enhancing Postural Control in Children With Cerebral Palsy. Neural Plast 12(2-3): 229–243. Free Full Text https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2565452/pdf/NP-12-229.pdf
11.Costigan FA, Light J.(2011) Functional seating for school-age children with cerebral palsy: an evidence-based tutorial. Lang Speech Hear Serv Sch. Apr;42(2):223-36. Abstract https://lshss.pubs.asha.org/article.aspx?articleid=1777038 [Full Text Available on PTNow
12. Angsupaisal M, Maathuis CG, Hadders-Algra M. (2015) Adaptive seating systems in children with severe cerebral palsy across International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth version domains: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 57(10):919-30. Free Full Text https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dmcn.12762
13. Shin HK, Byeon EJ, Kim SH (2015) Effects of seat surface inclination on respiration and speech production in children with spastic cerebral palsy. J Physiol Anthropol. 34(1):1-6. Free Full Text https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4424889/
14. Redstone, F. (2004). The effect of seating position on respiratory patterns of preschoolers with cerebral palsy. International Journal of Rehabilitation Research. 27(4):283–288. Abstract https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15572991
15. Redstone F. (2005). Seating position and length of utterance of preschoolers with cerebral palsy. Perceptual and Motor Skills. 101(3):961–962. Abstract https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=16491702
16. Costigan FA, Light J.(2010) Effect of seated position on upper-extremity access to augmentative communication for children with cerebral palsy: preliminary investigation. Am J Occup Ther. 64(4):596-604. Free Full Text https://ajot.aota.org/article.aspx?articleid=1854548
17. Hulme JB, Shaver J, Acher S, Mullette L, Eggert C. (1987) Effects of adaptive seating devices on the eating and drinking of children with multiple handicaps. Am J Occup Ther. 41(2):81-9. Free Full Text https://ajot.aota.org/article.aspx?articleid=1882274
18. Zulkapli NZ, Saat NZM, Kamaralzaman S. (2016) Postural Control Influence on Upper Extremity Function among Children with Cerebral Palsy: A Literature Review. Malaysian Journal of Health Sciences. (14)2:11-21. Abstract http://ejournal.ukm.my/jskm/article/view/14613
19. Harbourne R, Kamm K. (2015). Upper extremity function: What’s posture got to do with it? Journal of Hand Therapy. 28(2):106-12. Abstract: https://www.jhandtherapy.org/article/S0894-1130(15)00026-5/fulltext [PDF available on PTNow]
20. McNamara L, Casey J. (2007) Seat inclinations affect the function of children with cerebral palsy: a review of the effect of different seat inclines. Disabil Rehabil Assist Technol. 2(6):309-18. Abstract https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19263561
21. Cherng, R, Lin, H, Ju, Y, Ho, C. (2009) Effect of seat surface inclination on postural stability and forward reaching efficiency in children with spastic cerebral palsy. Research in Developmental Disabilities. 30(6):1420-1427. Abstract: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0891422209001012?via%3Dihub
22. Carlberg EB, Hadders-Algra M. (2005) Postural dysfunction in children with cerebral palsy: some implications for therapeutic guidance. Neural Plast. 12(2-3):221-8. Free Full Text https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2565463/
23. Hadders-Algra M, van der Heide JC, Fock JM, Stremmelaar E, van Eykern LA, Otten B.(2007) Effect of seat surface inclination on postural control during reaching in preterm children with cerebral palsy. Phys Ther. 87(7):861-71. Abstract https://academic.oup.com/ptj/article-abstract/87/7/861/2742167Begnoche DM, Chiarello LA, Palisano RJ, Gracely EJ, Westcott McCoy S, Orlin MN. (2016) Predictors of Independent Walking in Young Children with Cerebral Palsy. Physical Therapy. 96(2): 183-192. Free Full Text: https://academic.oup.com/ptj/article/96/2/183/2686378