Последствия негативного воздействия длительного пребывания в реанимации и интенсивной терапии

Часть 1: Понимание негативного воздействия длительного пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии

Слабость, приобретенная в ОРИТ, и синдром последствий интенсивной терапии

Отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) спасают жизнь множеству людей, однако выжившие пациенты сталкиваются с серьезными проблемами со здоровьем. Осложнения в результате длительного лечения в ОРИТ возникают из-за неподвижности, седации, искусственной вентиляции легких и длительного пребывания в больнице. Среди этих осложнений наиболее известны два состояния: синдром приобретенной в ОРИТ слабости (ICUAW) и синдром последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром). Оба оникрайне неблагоприятно воздействуют на здоровье, и их возрастающая частота отражает последствия пандемии COVID-19.

К счастью, мероприятия по ранней мобилизации (восстановлению мобильности) и ранней реабилитации могут снизить степень нарушений. Ранняя мобилизация относится к физической активности, выполняемой в течение первых семидесяти двух часов после критического состояния. Достаточный уровень физической активности улучшает газообмен, кровообращение, кровоснабжение, мышечный метаболизм и активность, а также снижает степень венозного застоя и тромбоза глубоких вен. В свою очередь, ранняя реабилитация включает в себя всю физиотерапию, трудотерапию и паллиативный уход в течение семи дней после поступления в ОРИТ. Вместе ранняя мобилизация и ранняя реабилитация снижают риск развития негативных последствий для здоровья во время и после пребывания в ОРИТ.

Последствия негативного воздействия длительного пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии

Приобретенная слабость (ICUAW) характеризуется острой генерализованной симметричной мышечной слабостью конечностей. Это общее состояние, влияющее на все разделы Международной классификациифункционирования, инвалидности и здоровья Всемирной организации здравоохранения (МКФ ВОЗ). ICUAW связана с затруднением отлучения от ИВЛ, длительным пребыванием в ОРИТ и больнице, увеличением затрат на лечение и повышенным риском смерти в течение года после поступления в реанимацию. Ключевой интерес представляют недавно опубликованные обзоры, которые демонстрируют взаимосвязь между ранней реабилитацией и снижением риска ICUAW. Один систематический обзор показал, что раннее восстановление мобильности, по-видимому, снижает частоту ICUAW, в то же время увеличивая функциональные возможности и количество дней без ИВЛ, и улучшает показатели выписки на дом. Другое исследование показало, что физиотерапия в ОРИТ улучшает качество жизни пациентов, их физическую функцию, силу периферических и дыхательных мышц, количество дней без вентиляции и сокращает пребывание в больнице. Также Типпинг и его коллеги отмечают, что активная ранняя мобилизация и реабилитация улучшает степень подвижности пациентов, мышечную силу и сокращает количество повторных госпитализаций в течение примерно шести месяцев. Это, безусловно, обнадеживающие результаты.

Синдром последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром)

Термин «ПИТ-синдром» был придуман в 2012 году для описания новых или усиливающихся физических, когнитивных или психическихнарушений, которые возникают в период критического состояния и сохраняются после перевода из ОРИТ или выписки из больницы. Этот обширный синдром затрагивает все разделыМКФ ВОЗ. ICUAW, как описано выше, является физическим проявлением ПИТ -синдрома.

Проблемы со здоровьем в результате пандемии COVID-19 являются актуальными примерами ПИТ-синдрома и вопросом, требующим ранней реабилитации. Возвращаясь домой после госпитализации с тяжелой дыхательной недостаточностью, многие пациенты сталкиваются с серьезными физическими, неврологическими, когнитивными и эмоциональными проблемами. Это привело к осознанию необходимости устранения изнурительных последствий длительного пребывания в ОРИТ.

Так как выявление ПИТ-синдрома произошло относительно недавно, данные, касающиеся массовых аспектов, факторов риска, клинических проявлений и, что самое важное, лечения, еще недостаточны. Протокол физиотерапии в отделении интенсивной терапии требует функциональной тренировки, так что перед выпиской из реанимации все пациенты, включая тех, у кого снижен контроль над туловищем, должны сидеть на краю кровати, стоять и ходить.

Часть 2: Реализация ранней мобильности: путь будущего

Многие пациенты, возвращающиеся домой после госпитализации по поводу тяжелой дыхательной недостаточности, в настоящее время сталкиваются с серьезными физическими, неврологическими, когнитивными и эмоциональными проблемами. Чтобы описать этот широкий спектр проблем, эксперты используют термин «синдром последствий интенсивной терапии» или ПИТ-синдром.

Значение ранней мобильности в реабилитации во время и после госпитализации

СМИ описывают растущий спрос на реабилитацию во время и после госпитализации. В публикации NBC News за июль 2020 годаговорится: «После любого пребывания в отделении интенсивной терапии, особенно продолжительного, большинству пациентов необходимо пройти реабилитацию, прежде чем они смогут восстановить свои прежние силы и функции - если им это удастся. Нам нужно уделять гораздо больше внимания тому, как обеспечить выжившим доступ к услугам интенсивной реабилитации, которые им необходимы для восстановления значимого качества жизни». В публикации The Washington Post за июнь 2020 года говорится: «Масштаб пандемии коронавируса означает, что тысячи людей могут нуждаться в такой терапии ... пребывание в отделении интенсивной терапии, без сознания и под воздействием сильнодействующих препаратов, вредно само по себе».

Серьезные систематические обзоры подходов к смягчению ПИТ-синдрома, основанных на фактических данных, все еще не завершены. Тем не менее растет поддержка комплексного подхода ABCDEF к профилактике ПИТ-синдрома. Результаты текущих исследований показывают, что этот подход приводит к заметным и клинически значимым улучшениям в результатах лечения пациентов.

ABCDEF

ABCDEF - это аббревиатура от вмешательств, направленных на пробуждение, дыхание, координацию ухода, мониторинг делирия, раннюю мобилизацию и семью. Подход ABCDEF бросает вызов традиционной практике глубокой седации, иммобилизации и ограниченного семейного доступа в ОРИТ и способствует переориентированию от пассивного лечения на раннее восстановление мобильности. Но хотя стратегии ранней реабилитации выглядят многообещающими, реализация этих активных мероприятий может быть затруднена из-за нехватки персонала, финансовых ограничений или нехватки оборудования. Как и во многих областях с участием сложных пациентов в неоднородной массе людей, ранняя мобильность и реабилитация требуют квалифицированной многопрофильной команды, которая поможет определить лучший путь для каждого пациента. Медперсонал ОРИТ и терапевтический персонал нередко несут основную ответственность за внедрение протоколов ранней мобилизации и ранней реабилитации, которые часто связаны с необходимостью транспортировки пациентов и мобильными ежедневными процедурами. Именно здесь оборудование может преодолеть разрыв между исследованиями и практикой.

Роль оборудования

Устройства для транспортировки и передвижения помогают медперсоналу и терапевтическому персоналу, ухаживающим за пациентами во время пребывания в ОРИТ. Оборудование повышает безопасность пациента и снижает физические нагрузки на персонал. Когда лица, осуществляющие уход, освобождают руки, они могут сосредоточиться на походке, равновесии и физиологической реакции пациента на упражнения.

Рэйчел Фельд-Глазман, OT, MS, является директором программы по травмам головного мозга в реабилитационном центре Берка в Уайт-Плейнс, штат Нью-Йорк. Работая в отделении неотложной реабилитации, ее сотрудники работают с пациентами в течение первых двух-трех недель после начала медицинского явления. «Восстановление мобильности может противодействовать делирию и предотвратить пролежни, возникающие в результате длительного нахождения в антигравитационной позе», - объясняет она. «Физическая активность улучшает силу, выносливость, равновесие пациента, помогает контролировать кровяное давление и предотвращает образование тромбов. Также мы видим, что у пациента улучшаются восприятие, когнитивные функции и ориентация».

Для зависимых пациентов ходьба с традиционными ходунками может потребовать участия трех или четырех сотрудников больницы в целях безопасности. К счастью, сейчас на рынке доступно несколько устройств для передвижения, помогающих нести собственный вес. «Использование устройства для передвижения экономит энергию терапевта, так что он не утомляется и, следовательно, может работать с пациентом в полной мере», - говорит Фельд-Глазман. «С этими устройствами у пациента появляется чувство защищенности и безопасности, и он может сосредоточиться на обучении осанке и ходьбе».

Такой продукт с неограниченной мобильностью, как подъемник-тренажер TRAM или E-Pacer, позволяет персоналу безопасно помогать пациенту при передвижении в любых условиях. По словам Фельд-Глазмана, Rifton TRAM, например, можно использовать у постели больного и он менее громоздок при фиксации пациента на месте. И в этом мобильном устройстве передвижение не ограничивается подвесной дорожкой в тренажерном зале больницы».

Заключение

Постепенно мы становимся более осведомленными о длительных нарушениях, с которыми сталкиваются многие выжившие в ОРИТ. И мы все больше осознаем ценность ранней мобилизации и реабилитации для тяжелобольных пациентов.

Раннее восстановление мобильности и реабилитация - это эффективный подход к сокращению продолжительности пребывания в больнице, минимизации повторных госпитализаций и улучшению общей функции пациента, а также к оптимизации использования ресурсов медучреждения. Многие ведущие больницы уже успешно внедрили этот подход. Новые технологии и оборудование могут расширить возможности для улучшения здоровья от ранней мобилизации и реабилитации.

Библиография

1. Wang, T. (2020) Physical Therapy Effectiveness. Early Mobilization on Patients with Mechanical Ventilation in the ICU. Intech Open. https://doi.org/10.5772/intechopen.89984

2. Fuke R, Hifumi T, Kondo Y, et al. (2018, May 5.) Early rehabilitation to prevent postintensive care syndrome in patients with critical illness: A systematic review and meta-analysis. BMJ Open. Free Full Text https://bmjopen.bmj.com/content/8/5/e019998

3. Hermans G, Van Mechelen H, Clerckx B, Vanhullebusch T, Mesotten D, Wilmer A. et al. (2014). Acute outcomes and 1-year mortality of intensive care unit-acquired weakness: A cohort study and propensity-matched analysis. Am J Respir Crit Care Med. 190(4):410-20. Free Full Text https://www.atsjournals.org/doi

4. Anekwe DE, Biswas S, Bussières A, Spahija J. Early rehabilitation reduces the likelihood of developing intensive care unit-acquired weakness: a systematic review and meta-analysis. Physiother (United Kingdom). 2020;107:1-10. doi:10.1016/j.physio.2019.12.004 Abstract https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32135387/

5. Zhang L, Hu W, Cai Z, Liu J, Wu J, Deng Y, Yu K, Chen X, Zhu L Ma J, Qin Y. (2019, October 3.) Early mobilization of critically ill patients in the intensive care unit: A systematic review and meta-analysis. PLoS One Free Full Text https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0223185

6. Kayambu, G., Boots, R., Paratz, J. (2013). Physical Therapy for the Critically Ill in the ICU. A Systematic Review and Meta-Analysis. Critical Care Medicine. 4(6):1543-1544. Abstract: https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract

7. Tipping CJ, Harrold M, Holland A, Romero L, Nisbet T, Hodgson CL. The effects of active mobilisation and rehabilitation in ICU on mortality and function: a systematic review. Intensive Care Med. 2017;43(2):171-183. doi:10.1007/s00134-016-4612-0 Free Full Text https://link.springer.com/article/10

8. Needham DM, Davidson J, Cohen H, Hopkins RO, Weinert C, Wunsch H, Zawistowski C, Bemis-Dougherty A, Berney SC, Bienvenu OJ, Brady SL, Brodsky MB, Denehy L, Elliott D, Flatley C, Harabin AL, Jones C, Louis D, Meltzer W, Muldoon SR, Palmer JB, Perme C, Robinson M, Schmidt DM, Scruth E, Spill GR, Storey CP, Render M, Votto J, Harvey MA. (2012) Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders’ conference. Crit Care Med. 40(2):502-509. Abstract https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21946660/

9. Rawal G, Yadav S, Kumar R. Post-intensive care syndrome: An overview. J Transl Intern Med. 2017;5(2):90-92. doi:10.1515/jtim-2016-0016 Free Full Text https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc

10. Smith JM, Lee AC, Zeleznik H, Coffey Scott JP, Fatima A, Needham DM, Ohtake PJ. Home and Community-Based Physical Therapist Management of Adults With Post-Intensive Care Syndrome, Physical Therapy, (2020) 100(7):1062-1073 Free Ful

Другие материалы по теме: