Последствия негативного воздействия длительного пребывания в реанимации и интенсивной терапии

Часть 1: Понимание негативного воздействия длительного пребывания в отделении интенсивной терапии

Слабость, приобретенная в ОРИТ, и синдром последствий интенсивной терапии

Осложнения в результате длительного лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) возникают из-за неподвижности, седации, искусственной вентиляции легких и длительного пребывания в больнице. Среди этих осложнений наиболее известны два состояния: синдром приобретенной в ОРИТ слабости (ICUAW) и синдром последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром). Оба оникрайне неблагоприятно воздействуют на здоровье, и их возрастающая частота отражает последствия пандемии COVID-19.

К счастью, мероприятия по ранней мобилизации (восстановлению мобильности) и ранней реабилитации могут снизить степень нарушений. Ранняя мобилизация относится к физической активности, выполняемой в течение первых семидесяти двух часов после критического состояния. Достаточный уровень физической активности улучшает газообмен, кровообращение, кровоснабжение, мышечный метаболизм и активность, а также снижает степень венозного застоя и тромбоза глубоких вен. В свою очередь, ранняя реабилитация включает в себя всю физиотерапию, трудотерапию и паллиативный уход в течение семи дней после поступления в ОРИТ. Вместе ранняя мобилизация и ранняя реабилитация снижают риск развития негативных последствий для здоровья во время и после пребывания в ОРИТ.

Последствия негативного воздействия длительного пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии

Приобретенная слабость (ICUAW) характеризуется острой генерализованной симметричной мышечной слабостью конечностей. Это общее состояние, влияющее на все разделы Международной классификациифункционирования, инвалидности и здоровья Всемирной организации здравоохранения (МКФ ВОЗ). ICUAW связана с затруднением отлучения от ИВЛ, длительным пребыванием в ОРИТ и больнице, увеличением затрат на лечение и повышенным риском смерти в течение года после поступления в реанимацию. Ключевой интерес представляют недавно опубликованные обзоры, которые демонстрируют взаимосвязь между ранней реабилитацией и снижением риска ICUAW. Один систематический обзор показал, что раннее восстановление мобильности, по-видимому, снижает частоту ICUAW, в то же время увеличивая функциональные возможности и количество дней без ИВЛ, и улучшает показатели выписки на дом. Другое исследование показало, что физиотерапия в ОРИТ улучшает качество жизни пациентов, их физическую функцию, силу периферических и дыхательных мышц, количество дней без вентиляции и сокращает пребывание в больнице. Также Типпинг и его коллеги отмечают, что активная ранняя мобилизация и реабилитация улучшает степень подвижности пациентов, мышечную силу и сокращает количество повторных госпитализаций в течение примерно шести месяцев. Это, безусловно, обнадеживающие результаты.

Синдром последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдром)

Термин «ПИТ-синдром» был придуман в 2012 году для описания новых или усиливающихся физических, когнитивных или психическихнарушений, которые возникают в период критического состояния и сохраняются после перевода из ОРИТ или выписки из больницы. Этот обширный синдром затрагивает все разделыМКФ ВОЗ. ICUAW, как описано выше, является физическим проявлением ПИТ -синдрома.

Проблемы со здоровьем в результате пандемии COVID-19 являются актуальными примерами ПИТ-синдрома и вопросом, требующим ранней реабилитации. Возвращаясь домой после госпитализации с тяжелой дыхательной недостаточностью, многие пациенты сталкиваются с серьезными физическими, неврологическими, когнитивными и эмоциональными проблемами. Это привело к осознанию необходимости устранения изнурительных последствий длительного пребывания в ОРИТ.

Так как выявление ПИТ-синдрома произошло относительно недавно, данные, касающиеся массовых аспектов, факторов риска, клинических проявлений и, что самое важное, лечения, еще недостаточны. Протокол физиотерапии в отделении интенсивной терапии требует функциональной тренировки, так что перед выпиской из реанимации все пациенты, включая тех, у кого снижен контроль над туловищем, должны сидеть на краю кровати, стоять и ходить.

Часть 2: Реализация ранней мобильности: путь будущего

Многие пациенты, возвращающиеся домой после госпитализации по поводу тяжелой дыхательной недостаточности, в настоящее время сталкиваются с серьезными физическими, неврологическими, когнитивными и эмоциональными проблемами. Чтобы описать этот широкий спектр проблем, эксперты используют термин «синдром последствий интенсивной терапии» или ПИТ-синдром.

Значение ранней мобильности в реабилитации во время и после госпитализации

СМИ описывают растущий спрос на реабилитацию во время и после госпитализации. В публикации NBC News за июль 2020 годаговорится: «После любого пребывания в отделении интенсивной терапии, особенно продолжительного, большинству пациентов необходимо пройти реабилитацию, прежде чем они смогут восстановить свои прежние силы и функции - если им это удастся. Нам нужно уделять гораздо больше внимания тому, как обеспечить выжившим доступ к услугам интенсивной реабилитации, которые им необходимы для восстановления значимого качества жизни». В публикации The Washington Post за июнь 2020 года говорится: «Масштаб пандемии коронавируса означает, что тысячи людей могут нуждаться в такой терапии ... пребывание в отделении интенсивной терапии, без сознания и под воздействием сильнодействующих препаратов, вредно само по себе».

Серьезные систематические обзоры подходов к смягчению ПИТ-синдрома, основанных на фактических данных, все еще не завершены. Тем не менее растет поддержка комплексного подхода ABCDEF к профилактике ПИТ-синдрома. Результаты текущих исследований показывают, что этот подход приводит к заметным и клинически значимым улучшениям в результатах лечения пациентов.

ABCDEF

ABCDEF - это аббревиатура от вмешательств, направленных на пробуждение, дыхание, координацию ухода, мониторинг делирия, раннюю мобилизацию и семью. Подход ABCDEF бросает вызов традиционной практике глубокой седации, иммобилизации и ограниченного семейного доступа в ОРИТ и способствует переориентированию от пассивного лечения на раннее восстановление мобильности. Но хотя стратегии ранней реабилитации выглядят многообещающими, реализация этих активных мероприятий может быть затруднена из-за нехватки персонала, финансовых ограничений или нехватки оборудования. Как и во многих областях с участием сложных пациентов в неоднородной массе людей, ранняя мобильность и реабилитация требуют квалифицированной многопрофильной команды, которая поможет определить лучший путь для каждого пациента. Медперсонал ОРИТ и терапевтический персонал нередко несут основную ответственность за внедрение протоколов ранней мобилизации и ранней реабилитации, которые часто связаны с необходимостью транспортировки пациентов и мобильными ежедневными процедурами. Именно здесь оборудование может преодолеть разрыв между исследованиями и практикой.

Роль оборудования

Устройства для транспортировки и передвижения помогают медперсоналу и терапевтическому персоналу, ухаживающим за пациентами во время пребывания в ОРИТ. Оборудование повышает безопасность пациента и снижает физические нагрузки на персонал. Когда лица, осуществляющие уход, освобождают руки, они могут сосредоточиться на походке, равновесии и физиологической реакции пациента на упражнения.

Рэйчел Фельд-Глазман, OT, MS, является директором программы по травмам головного мозга в реабилитационном центре Берка в Уайт-Плейнс, штат Нью-Йорк. Работая в отделении неотложной реабилитации, ее сотрудники работают с пациентами в течение первых двух-трех недель после начала медицинского явления. «Восстановление мобильности может противодействовать делирию и предотвратить пролежни, возникающие в результате длительного нахождения в антигравитационной позе», - объясняет она. «Физическая активность улучшает силу, выносливость, равновесие пациента, помогает контролировать кровяное давление и предотвращает образование тромбов. Также мы видим, что у пациента улучшаются восприятие, когнитивные функции и ориентация».

Для зависимых пациентов ходьба с традиционными ходунками может потребовать участия трех или четырех сотрудников больницы в целях безопасности. К счастью, сейчас на рынке доступно несколько устройств для передвижения, помогающих нести собственный вес. «Использование устройства для передвижения экономит энергию терапевта, так что он не утомляется и, следовательно, может работать с пациентом в полной мере», - говорит Фельд-Глазман. «С этими устройствами у пациента появляется чувство защищенности и безопасности, и он может сосредоточиться на обучении осанке и ходьбе».

Такой продукт с неограниченной мобильностью, как подъемник-тренажер TRAM или E-Pacer, позволяет персоналу безопасно помогать пациенту при передвижении в любых условиях. По словам Фельд-Глазмана, Rifton TRAM, например, можно использовать у постели больного и он менее громоздок при фиксации пациента на месте. И в этом мобильном устройстве передвижение не ограничивается подвесной дорожкой в тренажерном зале больницы».

Заключение

Постепенно мы становимся более осведомленными о длительных нарушениях, с которыми сталкиваются многие выжившие в ОРИТ. И мы все больше осознаем ценность ранней мобилизации и реабилитации для тяжелобольных пациентов.

Раннее восстановление мобильности и реабилитация - это эффективный подход к сокращению продолжительности пребывания в больнице, минимизации повторных госпитализаций и улучшению общей функции пациента, а также к оптимизации использования ресурсов медучреждения. Многие ведущие больницы уже успешно внедрили этот подход. Новые технологии и оборудование могут расширить возможности для улучшения здоровья от ранней мобилизации и реабилитации.