Проблемы со способностью независимо ходить, проявляющиеся в нарушении равновесия, способности и снижении скорости и расстояния ходьбы, является одной из основных причин, по которым пациенты с повреждениями центральной нервной системы подвергаются реабилитационному вмешательству, как при стратегиях раннего вмешательства, так и при последующей работе по восстановлению и реабилитации. И не без оснований: для пациента, чьей целью является возвращение домой, способность ходить сильно определяет функциональность, участие и качество жизни в целом (ссылки на библиографию 1-4). Лучшие стратегии, позволяющие пациенту вернуться к функциональной ходьбе, были широко исследованы за последние годы, но до настоящего времени не синтезированы и обобщены.
Недавно была проведена именно такая работа. Журнал Journal of Neurologic Physical Therapy, в январе 2020г., опубликовал "Рекомендации по клинической практике для улучшения двигательной функции после инсульта, неполной травмы спинного мозга и черепно-мозговой травмы” (https://journals.lww.com/jnpt/Fulltext/2020/01000/Clinical_Practice_Guideline_to_Improve_Locomotor.8.aspx ). Это долгожданное, ценное и важное дополнение в работах области нейрореабилитации.
Имеющиеся данные, касающиеся стратегий улучшения скорости и расстояния ходьбы в течение более чем 6 месяцев после острого неврологического повреждения, резко возросли за последние несколько десятилетий. Дискуссии перешли от обучения компенсаторным стратегиям с ограниченными шансами на выздоровление к признанию того, что конкретные стратегии реабилитации могут быть критически важны для улучшения функции ходьбы. Настоящие «Рекомендации по клинической практике» или «РКП» (Clinical Practice Guidelines - CPG) были разработаны для того, чтобы осветить эти стратегии, определенные соответствующими исследованиями, проведенными в течение последних десятилетий.
Существенно, что обобщение научных исследований последних лет показывает, что объединяющая тема Рекомендаций по клинической практике - «РКП» распространяется на принципы моторного развития:
- Количества
- Специфичности
- Интенсивности
Признавая их важность во влиянии на эффективность любого вмешательства по развитию навыков ходьбы. Это важнейшее послание нуждается в большем признании и использовании в практике.
Клинические рекомендации по развитию ходьбы в нейрореабилитации
Важно отметить, что эти «РКП» основывается только на исследованиях с пациентами, с началом вмешательства более чем шести месяцев после инсульта, травмы спинного мозга и черепно-мозговой травмы. Поэтому данные рекомендации формально не применимы непосредственно к лицам, находящимся на стадии раннего вмешательства (хотя имеют импликативное отношение и к ним). Тем не менее, выводы убедительны (и в некоторых случаях удивляют):
1. Убедительные данные свидетельствуют о том, что использование средне – и высокоинтенсивных тренировочных занятий развития навыков ходьбы на полу улучшает скорость ходьбы и расстояние по сравнению с менее специфичными и более пассивными вмешательствами.
2. Имеющиеся данные указывают на то, что по отдельности силовые тренировки велосипедные и кольцевые тренировки не соответствуют улучшению ходьбы или увеличению скорости и пройденного расстояния у людей с повреждениями центральной нервной системы. Однако они все еще “могут учитываться” в стратегиях вмешательства, особенно при более высокой интенсивности.
3. Убедительные данные свидетельствуют о том, что занятия поддержания статического и динамического баланса, направленные на улучшение устойчивости осанки и переносимости веса, не способствуют улучшению опорно–двигательной функции.
4. Данные свидетельствуют о том, что тренировки с подвеской тела над беговой дорожкой или роботизированные тренировки на беговой дорожке не улучшают двигательную функцию. Однако эту рекомендацию следует интерпретировать надлежащим образом, поскольку, как отмечалось выше, интервенция для всех работ, включенных в «РКП», начиналась больше, чем шесть месяцев после травмы ЦНС, и в связи с этим не включает работу при раннем вмешательстве.
В целом, эти рекомендации убедительно доказывают преимущества интенсивного и целенаправленного вмешательства для улучшения результатов развития двигательных навыков. Другими словами, нагрузочные и частые прогулки “по земле” (внутри или вне помещений (не на беговой дорожке)) имеют наилучший клинический перенос на функциональное движение для людей, находящихся в фазе реабилитации (ссылки на библиографию 6,7).
Использование оборудования для достижения целей развития двигательных навыков.
Адаптивные сложные ходунки и тренажеры для ходьбы являются обязательным оборудованием для соответствующего наиболее эффективного развития навыков ходьбы у людей, которым требуются крепления и поддержки при положении стоя и тренировках развития навыков ходьбы. Данное оборудование требуется, так же, для поддержки интенсивных усилий при ходьбе, уменьшая риск падения и усталость пациента позволяя более длительным и интенсивным тренировкам (ссылки на библиографию 8,9). Тренажеры для ходьбы «Dynamic Pacer», «E-Pacer» и «TRAM» - это признанные лидеры такого оборудования в мировой практике. Эти устройства обеспечивают возможность тренировки наземной ходьбы с поддержкой веса тела (без подвешивания), что позволяет пациенту безопасно, длительно и многократно тренироваться в специфичных для конкретной задачи условиях, позволяя постепенному развитию перехода к самостоятельной ходьбе. А тренажер для ходьбы “Dynamic Pacer” так же возможно использовать и на беговой дорожке с помощью одной из трех возможных баз устройства – «Беговая/стабильная база».
Ссылки на видео некоторых примеров из практики:
Реабилитация после инсульта: https://www.youtube.com/watch?v=hq4khfuDwWw&t=14s
Реабилитация после спинальной травмы: https://www.youtube.com/watch?v=CxYYdb3FUF8&t=61s
Реабилитация после черепно-мозговой травмы (пациент начинает ходить после 5ти лет в инвалидной коляске): https://www.youtube.com/watch?v=m2aoUvogmO8
Использование “TRAM” на беговой дорожке: https://www.youtube.com/watch?v=fkHhCyOsOdc
Использование “TRAM” пользователем «колясочником» https://www.youtube.com/watch?v=fECv7zJ9Fbo&feature=youtu.be
Автор: Елена Нобель, практикующий физиотерапевт, член команды дизайнеров оборудования Рифтон
(под редакцией от Панкадж Кушваха, Рехаб энд Медикал)
Библиография:
- Moore JL, Roth EJ, Killian C, Hornby TG. Locomotor training improves daily stepping activity and gait efficiency in individuals poststroke who have reached a “plateau” in recovery. Stroke. 2010; 41: 129-35.
- Park BS, Kim MY, Lee LK, Yan SM, Lee WD, Noh JW, et al. Effects of conventional overground gait training and a gait trainer with partial body weigth support on spatiotemporal gait parameters of patients after stroke. J Phys Ther Sci. 2015; 27(5): 1603 – 7.
- Ng MF, Tong RK, Li LS. A pilot study of randomized controlled trial of gait training in subacute stroke patients with partial body–weight support electromechanical gait trainer and functional electrical stimulation: six–month follow–up. Stroke. 2008; 39(1): 154-60.
- Srivastava A, Taly AB, Gupta A, Kumar S, Murali T. Bodyweight–supported treadmill training for retraining gait among chronic stroke survivors: A randomized controlled study. Ann Phys Rehabil Med. 2016; 59(4): 235-41.
- Hornby TG, Reisman DS, Ward IG, Scheets PL, Miller A, Haddad D. Clinical practice guideline to improve locomotor function following chronic stroke, incomplete spinal cord injury and brain injury. J Neurol Phys Ther. 2020; 44(1): 49–100.
- Kleim JA, Jones TA. Principles of experience–dependentneural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res. 2008; 51(1): S225-39.
- Schmidt RA, Lee TD, Winstein CJ, Wulf G, Zelaznik HN. (2019) Motor Control and Learning: A Behavioral Emphasis, 6th Edn. Chalmpaign, IL: Human Kinetics.
- Delussu AS, Morone G, Iosa M, Bragoni M, Traballesi M, Paolucci S. Physiological responses and energy cost of walking on the gait trainer with and without body weight support in subacute stroke patients. J Neuroeng Rehabil. 2014; 10: 54.
- McCain KJ, Pollo FE, Baum BS, Coleman SC, Baker S, Smith PS. Locomotor treadmill training with partial body-weight support before overground gait in adults with acute stroke: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89(4): 684-91.