Посещение туалета детьми-инвалидами. Как повысить качество и регулярность этой процедуры?

С чего же начать?
Вот 8 рекомендаций по туалету от Фонда воздержания Австралии, которые доказали свою ценность для успеха в улучшении этой процедуры. ₁

1. Обратитесь за консультацией к медицинскому работнику.

Для решения любых очевидных проблем необходима медицинская консультация врача или специалиста. Важно сначала исключить или решить любые серьезные медицинские проблемы, такие как диарея, запор, инфекции мочевыводящих путей и кишечника, целиакия или, возможно, дефекты кишечника или мочевого пузыря. ₂,₃

Оккупационный терапевт или физиотерапевт могут предложить рекомендации по позиционированию с использованием адаптивного сиденья для унитаза, если ребенок не может самостоятельно поддерживать сидячее положение на унитазе. Ребенок, который изо всех сил пытается сохранить вертикальное положение на унитазе, не сможет расслабиться и сосредоточиться на текущей задаче. ₄

Специалист по поведению или психолог может оказать хорошую помощь ребенку, который проявляет неблагоприятное поведение, такое как сенсорная стимуляция “продукта” – размазывание фекалий не является редкостью у маленьких детей с интеллектуальными или эмоциональными нарушениями, а также у детей с проблемами психического здоровья. Или ребенок может быть встревожен громким шумом смыва воды в ванной комнате. Снятие памперса или одежды при посещении туалета может вызвать внезапное изменение температуры и тактильное ощущение снятой одежды, вызывая чувство незащищенности. ₅

Оккупационный терапевт (эрготерапевт) или логопед могут дать рекомендации относительно визуального графика или конкретных подсказок для последовательности и задач туалета. ₅, ₆.  Рекомендации также доступны для детей с нарушениями зрения или слуха.₇ Пример такого графика см. рис. 1

2. Рассмотрите ежедневный рацион вашего ребенка и потребление жидкости.

Диета с высоким содержанием клетчатки и большим количеством жидкости - Самый естественный способ лечения запоров. Цельные зерна, фрукты и овощи являются хорошими источниками клетчатки. Другие продукты, такие как бананы, сладости, белый хлеб, фаст-фуд и продукты с высоким содержанием жира или молочных продуктов, могут замедлить пищеварение.₈ Конечно, пищевые эффекты будут различаться у разных детей.

Тем не менее, во время тренировки туалета убедитесь, что ваш ребенок пьет много жидкости и имеет диету, включающую клетчатку, чтобы гарантировать, что испражнения не будут трудными. Одно тяжелое, болезненное движение кишечника может быть значительным препятствием для ребенка, который учится сотрудничать с рутиной в туалете.

Соблюдение регулярных приемов пищи поможет желудку, кишечнику и мочевому пузырю вашего ребенка быть пустым и полным через регулярные промежутки времени. Не только это, но и пища имеет тенденцию стимулировать кишечник, так что со временем можно будет предсказать привычки кишечника, основанные на времени приема пищи.

3. Измените окружающую среду в туалете и ванной комнате (обстановку и наличие вспомогательных приспособлений).

Для детей, которые не могут передвигаться самостоятельно, необходимо тщательное планирование, чтобы обеспечить безопасный перенос или, возможно, включить в процесс развития навыка перехода со состояния сидя, в состояние стоя, и наоборот, так же развивая навык стояния при туалете (для мальчиков) или после туалета для гигиенической обработки. ₃,₉

Детям с особыми потребностями, возможно, придется сидеть дольше, чтобы добиться полного опорожнения. Чувство нестабильности может быть одной из основных причин, по которой дети с ограниченными возможностями сопротивляются сидению на унитазе. Для многих детей простая вставка сиденья и тумбочка под ноги могут быть достаточными, чтобы позволить ребенку комфортно поддерживать равновесие. Другие нуждаются в адаптивном сиденье для туалета, чтобы обеспечить стабильность позиционирования и оптимальное позиционирование для успешного опорожнения. ₁₀

Это новое короткое видео рассматривает оптимальное положение при опорожнении:

Очень важна спокойная обстановка в туалете, где нет отвлекающих факторов, шумов или запахов, которые могут вызвать дискомфорт или беспокойство. Не прерываясь, ребенок может уделить заданию все свое внимание и продемонстрировать успех. Другим детям может потребоваться музыка, книга рассказов или игрушка, чтобы побудить их оставаться сидящими в течение времени, необходимого для всех процедур в туалете.

Рекомендации физиотерапевта, оккупационного терапевта или специалиста по поведению могут быть очень полезны.

4. Установите ежедневный распорядок туалета.

Очень важно установить распорядок ежедневного посещения туалета. Даже незначительный прогресс в достижении независимости при меньшем количестве ежедневных «несчастных случаев» может помочь сохранить здоровье кишечника и мочевого пузыря и оказать существенное влияние на качество жизни.

Успешный туалет имеет два аспекта: оставаясь сухим между посещениями туалета, и успешное опорожнение в туалете.

Определенные временные графики посещения туалета рекомендуют использовать такую возможность каждые полчаса или каждый час, с акцентом на осознание ребенком того, что он мокрый или сухой, а также с поощрением ребенка, что приводит к постепенному продлению времени, когда ему удается оставаться сухим. Со временем у ребенка может даже развиться осознание необходимости идти в туалет, и он научится сообщать об этом. Такой подход часто рекомендуют детям с аутизмом.₁₁

Другие временные графики туалета устанавливают время посещения туалета на регулярной основе, изо дня в день. Эти времена управляемы, устойчивы и очень последовательны. Внимание уделяется празднованию и вознаграждению каждый раз, когда ребенок опорожняет унитаз или горшок. Эта тренировка привычки может быть удивительно успешной в течение долгого времени, и ребенок может, в конечном итоге, удерживать мочу до следующей возможности посещения туалета. Этот подход может быть успешным для детей со значительными физическими и когнитивными проблемами.₁₂ Последовательное использование ассоциированного объекта или символа изображения может в конечном итоге установить это запланированное время с восприимчивым пониманием, ребенком, времени туалета.₅

Для достижения наилучшего успеха очень полезен «график туалетных записей». В случае соблюдения графика более частых  промежуточных посещений туалета, с целью остаться сухим, может быть полезно задокументировать предыдущее потребление жидкости или пищи (т. е. время и количество). Можно так же документировать любые замечания или проблемы, такие как уровень сотрудничества или, возможно, эпизод диареи или запора.

Внимательно изучив карту туалетных записей, родители и поддерживающие их медицинские работники могут исключить или устранить любые медицинские проблемы и дополнительно помочь в планировании расписания. Существует множество инструментов, диаграмм и форм учета, доступных в интернете, которые могут быть адаптированы к ситуации каждого ребенка.₆, ₁₁, ₁₂, ₁₃ Вот два образца.

Дневной график записей туалета (частые походы в туалет с целью остаться сухим)

Недельный график записей туалета (регулярно запланированные походы в туалет с целью опорожнения в туалет / горшок)

 Запишите время, в течение которого ребенок находится в туалете, и то, являются ли памперсы ребенка влажными/сухими, и то, что ребенок помочился/испражнился в туалете. При просмотре таблицы записей туалета обведите кружком или выделите случаи, когда ребенок мочился или был мокрым, и посмотрите, можно ли найти ежедневную схему. Конкретное планирование в это время может способствовать успеху.

Сделайте так чтобы хождение в туалет стало или осталось позитивным и счастливым временем. Если есть какое-то сопротивление, не принуждайте ребенка. Скорее обратитесь за помощью и советом к специалисту по поведению или психологу.

5. Используйте четкие коммуникационные сигналы.

Дети с ограниченными возможностями могут испытывать трудности в донесении своих потребностей. Ребенок может также не иметь восприимчивого общения и не понимать сообщения взрослого об идее или процессе использования туалета. Поведение может быть проблемой, а иногда это просто отсутствие осознания того, что “я мокрый!". На самом деле у ребенка просто не может быть способности интерпретировать телесные ощущения, чтобы понять необходимость пользоваться туалетом.

Логопеды и специалисты по поведению могут предложить методы, которые помогут сформировать правильное поведение и сделать возможным общение. Стратегии будут уникальны для каждого ребенка. Когда родители или воспитатели все используют одни и те же простые и ясные слова или фразы, тогда ребенок с большей вероятностью поймет ожидания, связанные с процессом туалета. Символы изображения могут быть эффективны для многих детей. Для других лучше всего будут общаться жесты рук.

Родитель или опекун направляет ребенка в туалет и через рутину туалета с мягким физическим руководством по мере необходимости. Хотя возможность пойти в туалет может быть предоставлена в любое время, например, когда есть очевидная необходимость или когда происходит «несчастный случай», все же важно вернуться к запланированному туалету. Конечно, точный график всегда может быть скорректирован, если это будет сочтено необходимым при пересмотре.

Через наблюдение родители и специалисты могут научиться интерпретировать язык тела и невербальные сигналы, которые указывают на “необходимость идти"."Как только ребенок начинает лучше осознавать, что он мокрый или грязный, он может захотеть опорожниться в туалете и остаться сухим. Ребенок может указать глазами в сторону туалета, возбудиться, потянуть за одежду или заплакать. Он или она может даже ходить или маневрировать своей инвалидной коляской в ванную комнату. В конце концов (а это может занять месяцы или годы) ребенок может научиться вербально просить или использовать жест, символ изображения или взгляд глаза, чтобы попросить воспользоваться туалетом.

6. Управляйте смачиванием и загрязнением как положительной возможностью обучения.

Дебби Аткинс, оккупационный терапевт и консультант по обучению туалету в австралийском Фонде воздержания, дает следующие рекомендации:

“Если происходит смачивание и загрязнение, то всегда перемещайтесь в туалетную комнату и включайте время сидения в туалете в качестве части любой процедуры очистки. Сохраняйте свои отношения спокойными и нейтральными; в это время нет никакой похвалы или награды, но избегайте любых выговоров или наказаний. Вместо этого рассматривайте это как позитивную обучающую возможность практиковать обычную процедуру туалета с вашим ребенком.”

7. Быть последовательным.

Чем более последовательна рутина туалета, тем лучше, в том числе и для родителей и воспитателей. Это включает в себя среду туалетной комнаты, а также последовательность задач, используемые слова или средства коммуникации. Вы будете поражены тем, как повторение и ознакомление могут способствовать обучению ребенка.

Договоритесь вместе, как лучше всего вознаградить ребенка за то, что он остается сухим или опорожняется в туалете. Каждый ребенок уникален в том, как его достижение может быть лучше всего отмечено, будь то через визуальное или звуковое (или съедобное) поощрение, или через физическое или сенсорное вознаграждение, которое зарезервировано для этого момента. Положительное подкрепление и похвала - это великие учителя.

8. Дайте время.

Ребенок с особыми потребностями, вероятно, не сделает все сразу же после того, как он сядет на унитаз. Это нормально, чтобы позволить находиться в туалете в течении десяти-пятнадцати минут, в зависимости от уровня комфорта вашего ребенка при длительном сидении. Здесь очень важно руководство со стороны доверенного лечебного специалиста или специалиста по поведению.

Маловероятно, что ребенок с особыми потребностями полностью поймет и выполнит процедуру туалета в течение нескольких недель или месяцев. В большинстве случаев успех в туалете или воздержании от туалета может быть достигнут только через несколько месяцев или лет. Дети с особыми потребностями имеют неоспоримые проблемы в развитии. Для нас очень важно, чтобы наши ожидания были реалистичными. Однако при наличии терпения и настойчивости невозможно предсказать, как далеко может зайти ваш ребенок.

Библиография 

1. Continence Foundation of Australia. (Sept. 22, 2016.) Toileting Tips for Children and Young People with a Developmental Disability. [Video]. https://www.youtube.com/watch?v=2TJ5fvic3Js
2. Keeler, C. (2011, Sept 27.) Toilet Training a Child with Special Needs. Rifton Adaptive Mobility and Positioning Blog. Retrieved April 20, 2020 from https://www.rifton.com/adaptive-mobility-blog/blog-posts/2011/september/potty-training-special-needs-children
3. Noble, E. (2014, Feb 4.) Using Prompts to Improve Toilet Training for Children with Physical Disabilities. Rifton Adaptive Mobility and Positioning Blog. Retrieved April 20, 2020 from http://www.rifton.com/adaptive-mobility-blog/blog-posts/2014/february/improve-toilet-training-prompts
4. Bower, E. (2009) Finnie’s Handling the young child with cerebral palsy at home, 4th ed. New York, NY: Elsevier, Ltd. Available at: https://www.amazon.com/Finnies-Handling-Young-Child-Cerebral/dp/0750688106
5. Boswell S, Gray D. (2018). Applying Structured Teaching Principles to Toilet Training. TEACCH.com. Retrieved April 20, 2020 from https://teacch.com/files/2018/01/Toilet_Training_article_revised.pdf
6. Goldman-Luthy, J. (2018, May.) Toilet Training for CYSHCN Children and Youth with Special Health Care Needs. MedicalHomePortal.org. Retrieved April 20, 2020, from https://www.medicalhomeportal.org/clinical-practice/common-issues-for-cyshcn/toilet-training-for-cyshcn
7. Toilet Training Children with Special Needs. (2012, Feb 8.) HealthyChildren.org. Retrieved April 20, 2020, from https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/toddler/toilet-training/pages/Toilet-Training-Children-with-Special-Needs.aspx
8. Persels, T, and Goldman-Luthy, J. (2018, Dec.) Management and Prevention of Constipation in Children. MedicalHomePortal.org. Retrieved April 20, 2020, from https://www.medicalhomeportal.org/living-with-child/after-a-diagnosis-or-problem-is-identified/caring-for-children-with-special-health-care-needs/management-and-prevention-of-constipation-in-children
9. Papa Doran, N. (2012, April 10.) Function-based Practice: The Rifton Support Station. Rifton Adaptive Mobility and Positioning Blog. Retrieved April 20, 2020 from http://www.rifton.com/adaptive-mobility-blog/blog-posts/2012/april/special-needs-changing-table
10. Noble, E. (2014, Feb 11.) Achieving Optimal Toilet Positioning for People with Disabilities. Rifton Adaptive Mobility and Positioning Blog. Retrieved April 20, 2020 from https://www.rifton.com/adaptive-mobility-blog/blog-posts/2014/february/optimal-toilet-positioning-special-needs
11. Ledford, J.R.(2016). Procedures for toilet training. Evidence-based instructional practices for young children with autism and other disabilities. Vanderbilt University. Retrieved April 20, 2020 from http://ebip.vkcsites.org/toilet-training
12. Toilet Training: Habit Training. (n.d.) Life Skills Strategies for Children with Special Needs. Watson Institute. Retrieved April 20, 2020 from https://www.thewatsoninstitute.org/watson-life-resources/situation/toilet-training-habit-training-2/
13. Continence Resources. (n.d.) Center on Disability and Community Inclusion. University of Vermont College of Education and Social Services. Retrieved April 20, 2020 from https://www.uvm.edu/cess/cdci/continence-resources